老年閉塞性周圍動脈粥樣硬化

疾病名稱

老年閉塞性周圍動脈粥樣硬化

疾病概述

閉塞性周圍動脈粥樣硬化（簡稱ASO）在我國60歲以上人群中發病率高達79.9%，在美國每年約有10萬人次接受治療，已成為中老年人最常見的疾病。間歇性跛性是閉塞性周圍動脈粥樣硬化的臨床表現和典型症狀。閉塞性周圍動脈粥樣硬化系指周圍的大、中動脈由於阻塞性粥樣硬化病變而致肢體血供受阻，表現為肢體缺血症狀，阻塞性病變的發展使動脈管腔逐漸狹窄而致閉塞，也可因斑塊內出血或表面血栓形成而突然堵塞。當側支循環不能滿足肢體血供時或狹窄動脈節段有血栓形成或近段潰瘍性粥樣斑塊內容物脫落致遠端動脈栓塞使管腔完全閉塞時造成肢體肌肉疼痛、痙攣或無力，從而出現跛行症狀，該症狀表現為“行走-疼痛-休息-緩解”的重複規律。

疾病分類

老年病科

疾病描述

閉塞性動脈粥樣硬化是指周圍動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞而導致肢體缺血性改變。主要累及下肢動脈，上肢動脈較少見。本病多見於老年人，小於50歲者患病率占1%，60—70歲為7.3%，>70可高達27.1%，南新明顯高於女性（6—9:1），常在輕傷後引起進行性壞死而需要截肢，是一種值得臨床忠實的疾病

症狀體徵

主要症狀為患肢麻木無力，間歇跛行，嚴重時成呈持續性靜息痛，甚至皮膚潰瘍，足趾壞死。間歇跛行是本病的特徵性表現，見於70%病人，系因行走時受累動脈支配區供血不足而發生，筋肉呈絞軋性痛。腓腸肌和足部筋肉疼痛最常發生，多因脛前和脛後動脈閉塞所致。腹髂主動脈動閉塞時，症狀出現較晚，常表現為臀部及腰部肌肉鈍痛。稍事休息，間歇跛行即可緩解，而一旦繼續行走，間歇跛行復又發生。靜息痛為病變進一步發展之表現，動脈血管接近完全閉塞，靜息時表現出持續性疼痛，夜間和寒冷時加重，患者焦慮不安，失眠。嚴重者可因之段肌肉和皮膚完全賽事血供而發生缺血性潰瘍及壞死。受累肢體創傷可促使上述症狀發生。患者患肢末端皮膚變薄，汗毛缺失肢體萎縮甚至壞疽等。
特徵：
（1）閉塞遠端動脈搏動減弱或消失：下肢動脈搏動減弱或消失是本病的重要特徵之一，但有3%—13%的正常人足背動脈搏動減弱或消失，故不能以此作為本病的依據。下肢最重要的脈搏是股動脈（腹股溝區）和脛後動脈（內踝後），如股動脈或脛後動脈搏動顯著減弱或消失。尤其雙慈脈搏有差距時，提示動脈閉塞。皮膚變薄和汗毛缺失可作為慢性缺血的標誌。確定患者肢體缺血沉程度的最可靠方法是看其能否背屈。有時靜息狀態下動脈搏動正常，但運動後出現跛行時，動脈搏動顯著減弱或消失。
（2）血管雜音：本病可在腹主動脈、髂動脈、股動脈上聞及血管雜音，出現收縮期雜音，提示動脈狹窄，連續性雜音則表明閉塞遠端的舒張很低和側支循環不足。有時靜息狀態下無雜音，運動後才出現雜音。由於老年人血管雜音較多見，單純的血管雜音診斷意義不大，只有血管雜音伴有脈搏減弱或消失時，才能臨床診斷價值。
（3）體缺血實驗：1）指（趾）端皮膚壓迫實驗：檢查者用手指（掌）緊壓皮膚10s，使皮下乳頭血管從的血液流向周圍組織，被壓迫的皮膚出現蒼白。解除壓迫後，在3—4s內皮膚恢復原色為正常，>5s皮膚蒼白未消失者，提示動脈供血不足。2）肢體位置實驗：患者取平臥位，將下肢抬高45度，反覆背屈壞踝關節。正常時足部皮膚呈淡紅色，如出現蒼白麻木或疼痛等症狀，表示局部供血不足。然後，病人取座位後下肢下垂，10s內患肢不能恢復正常，且出現不均勻的淤斑，表示下肢動脈供血不足，稱為肢體位置試驗陽性。

疾病病因

本病常常與其他動脈粥樣硬化同時存在，其危險因素也大致相同，包括吸菸、糖尿病、高血壓、高脂血症、紅細胞增多症、家族史、高胱氨酸尿症、女性早年施行子宮卵巢切除術等，以前三者為主要，動脈閉塞後繼續吸菸者截肢率是戒嚴者的10倍。35%—40%的患者伴高血壓，20%的患者伴有糖尿病，糖尿病混著本病發病率是非糖尿病的11倍，而且發病年齡較早。

病理生理

本病主要病理改變是動脈內膜脂質沉積、內膜增厚、斑塊形成，逐漸引起管壁纖維化和鈣化，最後導致管前狹窄甚至閉塞；也可因斑塊內出血或其表面血栓形成而突然阻塞。閉塞部位以髂總動脈脛前動脈常見。其缺血程度取決於閉塞部位、數目、病變發展速度及側支循環的供血能力。如動脈主幹狹窄進展較慢，側支循環雖不能完全代償主幹的血流，一般能維持肢體功能的需要。若病變進行性加重，其側支循環不能滿足肢體供血時，表現出肢體缺血症狀。當動脈管腔狹窄70%時，活動時表現為肢體缺血症狀；管腔狹窄90%時，靜息時也有缺血症狀。

診斷檢查

輔助檢查：
1、節段性動脈壓測定 套用血壓計普勒速度計測量脛後動脈和足背動脈收縮壓，並與肱動脈收縮壓比較得出踝/肱指數。由於正常下肢動脈壓力≥上肢動脈，故健康人踝/肱指數>1。如踝/肱指數<1，提示下肢動脈閉塞；0.5—0.9可出現間歇性跛行；<0.4則有靜息疼痛。對可疑者應測定運動前後的踝/肱指數，運動前>1而運動後<1，仍然有診斷意義。在有閉塞性下肢動脈粥樣硬化時，如脛後動脈收縮壓>13.3kPa（100mmHg），表示代償良好；10.7—13.3kPa（80—100mmHg），說明勉強供血；<6.67kPa（50mmHg）時，提示側支循環不佳；<5.33kPa（4mmHg）時，常難以維持靜息狀態下的血液供應。
2、超聲都卜勒 動脈搏動波檢測和彩色超聲多鋪了動脈血流量和管徑側值根據脈搏的幅度和波形，判斷動脈的血流情況。動脈造影 動病變部位進程度有很大的診斷價值，但不能作為常規檢查，除非考慮手術和介入治療者才能進行此項檢查。
診斷：
老年人，尤其是高血壓病、糖尿病和高血症患者，發生間歇性跛行、靜息痛等下肢慢性缺血表現，動脈搏動減弱或消失者應懷疑本病。
1、有無動脈閉塞 對於50歲以上的男性患者，如有間歇性跛行（甚至有靜息疼痛、缺血性潰瘍及壞疽）、股動脈和（或）脛後動脈搏動明顯減弱甚至消失或伴有腹主動脈、盆腔動脈、股淺動脈雜音、肢體位置試驗陽性、踝/肱指數<1，則可確診為本病。如有其他部位動脈粥樣硬化和易患因素更支持比病的診斷。在鑑別診斷方面，老年患者須與動脈栓塞（起病急驟、受累範圍較明確、跛行少見、栓子來源較明確、動脈造影既無側支循環也不一定有粥樣斑塊）和下肢深靜脈血栓形成相區別，中年人患者或須與血栓閉塞性脈管炎和雷諾氏病相鑑別。
2、動脈閉塞部位 除動脈造影和脈搏容積指數能確定閉塞部位外，一些症狀特徵資料也有助於判斷病變部位：（1）疼痛部位：腓腸肌疼痛經常是股動脈、髂動脈或腹主動脈閉塞所致；腹股主動脈髂動脈閉塞可引起大腿和臀部牢勞累時疼痛，尤其是爬坡和上樓時明顯；大腿和小腿疼痛髂動脈或股動脈閉塞。（2）脈搏：足部脈搏消失而腹股溝脈搏存在，提示股動脈閉塞；腹股溝脈搏消失或減弱，髂動脈閉塞；如送側腹股溝脈搏消失，常為富主動脈閉塞所致。（3）血管雜音：腹股溝或盆腔聽到雜音而腹股溝脈搏減弱，說明髂動脈明顯狹窄；股動脈形成區有雜音而足部脈搏難以觸及，提示股動脈狹窄。
3、有無其他動脈閉塞 動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，當老年患者有下肢動脈粥樣硬化時，其他動脈可能有類似病變，應作全面了解。（1）症狀：老年患者心絞痛、心肌梗死不少見，一過性腦缺血可能是頸動脈閉塞的可疑現象；（2）脈搏：檢查橈動脈和顳淺動脈的搏動，可分別了解頸總動脈和頭臂動脈有無狹窄；測雙上肢血壓可發現鎖骨下動脈狹窄。（3）血管雜音：對主動脈主要分支進行聽診十分重要，動脈收縮期雜音是動脈明顯狹窄的徵象；在鎖骨以上和以下區域聽診，能分別了解鎖骨下動脈或頭臂動脈有無狹窄；在頜骨角之上聽診，可了解頸內動脈有無狹窄。（4）輔助檢查：如心電圖、都卜勒速度儀、眼動力描記圖及動脈造影等檢查，對了解有無其他動脈狹窄有重要價值。

治療方案

保守療法只有間歇性跛行而無肢體營養障礙表現，採取保守療法。
1、延緩病情發展：
（1）去除易患因素：在個追易患因素中，控制糖尿病和戒嚴特別重要，因高血糖可誘發肢端壞死，加重閉塞病變，繼續吸菸的跛行患者常須截肢治療。
（2）消除高凝狀態：抗血小板凝聚藥物對本病有一定的療效，應長期適用腸溶阿司匹林（0.1g/d）或噻氯匹定（0.125—0.25g/d）治療。
（3）加強患肢保護：老年人由於皮膚萎縮和局部供血不足，微小損傷（如鞋子過小）就可引起進行性足壞死。因此，應特別注意足部保護，如穿寬鬆鞋、冬季保暖、皮膚乾裂塗油脂、臥床者足根足側勿直接接觸床面、預防感染、避免各種損傷等。
2、促進側支循環形成：
（1）步行鍛鍊：有規律的步行鍛鍊對本病的療效已被肯定，可能與促進側支循環的形成和增強肌群的功能有關。跛行患者每天步行20—30min，堅持數月。如在30min內出現症狀者應隨時停止，完全緩解後再步行，否則加重肌肉的缺血性損害。
（2）擴張血管：由於老年人側支循環反映緩慢和側支動脈的擴張能力輕微，擴血管劑的療效較差。本病可用已酮可可鹼0.2g，3/d，必須避免使用縮血管藥物。
（3）治療合併症：在合併症中，心衰對比病的側支循環形成不利，應加強心衰的控制。
3、介入療法
經保守療法治療0.5—2年，跛行不斷加重或嚴重影響日常生活者，應做行動脈造影了解閉塞部位，範圍及程度。對於局部性短節段性病變<10cm患者，可行經皮穿刺動脈成行術或經皮導管進行斑塊懸切術等介入性療法。
4、手術療法
對於多發性長節段性病變患者，可用自體大隱靜脈作旁路移植手術或動脈內膜剝脫術，之段壞疽須行截肢（趾）手術。對於有手術指征而無手術條件的老年患者，將患肢放低20度-30度，可提高局部的血液供應。如有水腫者，肢體保持於水平位，可用電熱毯局部保溫在38度以下，但禁止局部熱敷，以免引皮膚水皰。潰瘍可用溫鹽水清洗及換藥。預後本病預後不僅與周圍血管病變有關，而且與並存的心腦血管病有關。在未作特殊治療的情況下，75%的跛行患者病情穩定或略有改善。25%的患者症狀進行性加重，需外科治療，但僅3%-5%的患者需要截肢手術。糖尿病者截肢率比非糖尿病者增加5—7倍，有靜息疼痛或缺血性潰瘍者截肢率也增高數倍。

疾病預防

首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生（一級預防）如已發生、應積極治療，防止病變發展並爭取其逆轉（二級預防）。已發生併發症者，及時治療，防止其惡化，延長病人壽命（三級預防）。