老年肺栓塞老年肺栓塞
疾病分類
老年病科
用藥安全
預防肺栓塞，首先是防止栓子生成。栓子最主要來自深靜脈系統（長期臥床靜脈瘀血）、右心（風濕性心臟病等），還可能來自脂肪栓（創傷、骨折後）、瘤栓（癌細胞破裂）、細菌栓（感染）、血黏度過高等。
凡是老年人且具有上述危險因素者，一旦出現頭暈、憋氣、胸悶、胸痛，除關注心血管病外，還要考慮肺栓塞可能。特別是心電圖檢查基本排除冠心病後，應立即到呼吸科就診，及時確診和急救。
疾病概述
老年人肺栓塞常見的症狀為呼吸困難、胸痛、心動過速和呼吸急促。所有病人至少出現胸痛、呼吸困難或心動過速中的一種症狀，有35%的病人上述三種症狀同時出現。心電圖檢查發現竇性心動過速，ST段及T波異常，不完全右束支傳導阻滯，在DIII導聯出現T波倒置。超聲心動圖檢查中，可表現為正常，可有右心室擴張的表現，可出現輕度的腔靜脈擴張，室間隔可向左心室偏移。在老年人中，肺栓塞常常被漏診。只有對此病高度警覺，才能提高診斷的數量，縮短診斷所需時間和改善預後。
症狀體徵
PE的臨床表現無特異性，在老年患者中，呼吸急促（呼吸頻率＞16min）、胸膜炎性胸痛、心動過速是最常見的症狀和體徵，在所有患者中均單獨或並存在。肺栓塞受累的動脈數目、栓塞程度，有無造成肺組織壞死決定了患者的症狀。只有20％的老年換追表現為呼吸困難、胸痛咯胸。如果呼吸困難不存在，肺栓塞診斷則難以成立。如果患者在表現為極度呼吸困難時並存在昏厥或休克，多提示大塊PE無致肺梗死的存在。大約33％老年患者有胸膜滲出，通常是單側的。大概67％的滲出液為血性的（紅細胞計數＞100000 /ml）必須與癌症和創傷區別。但是，不少老年肺栓塞患者的臨床表現是非特異性症狀，包括持續低熱、精神狀狀態變化、無呼吸道症狀或類似呼吸道感染表現老年人對症狀的反映常遲鈍和對症狀的誤解可能是導致老年人PE誤診漏診率高的原因。
DVT與PE的關係密切，約50％的的近端DVT患者可患PE但無臨床症狀，約80％因缺乏症狀而不能及時診斷。因此，對下肢腫脹、小腿痛等應高度重視並應做相關檢查，這是診斷DVT和PE的重要線索。
診斷檢查
1、心電圖
老年肺栓塞肺栓塞時心電圖隨著栓塞肺動脈管徑的大小和累及範圍不同而不同。輕者無異常，大多數患者主要表現為竇性心動過速、肺性P波、重者出現肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現不完全性右束支傳導阻滯。
2、胸部X線
常規胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現，但缺乏特異性。主要表現為區域性肺血管紋理纖細、心臟擴大、肺動脈高壓、胸腔積液、間質水腫、肺不張、肺浸潤性改變、半側膈升高。
3、超聲心動圖
經食管超聲心動圖對大塊PE病例有92％的敏感性和接近100％特異性，但有三分之一一般的肺栓塞患者表現為正常。異常表現為右心室擴大，肺動脈高壓、下口靜脈擴張、室間隔向左心室移位。但是，超聲心動圖對深靜脈血栓的診斷有較大價值。
4、肺通氣/灌注（V/Q）顯象
肺通氣/灌注掃描顯示沒有灌注缺損，可以排出肺栓塞。正常的通氣下一段或一段以上或更大的肺灌注缺損，或在真長的通氣下兩個或更大亞段灌注缺損，高度提示肺栓塞的存在。
5、肺血管造影
它是肺栓塞真噸的“金標準”，是一項有創傷的檢查。但檢查的死亡機率接近1％，對老年人，特別是重症患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。
6、電子束CT（EBCT）
可以直接顯示肺血管，是無創性檢查，對肺栓塞檢出率非常高（敏感性95％，特異性97％、陽性預測值93％，陰性預測值95％），可以替代常規的肺動脈造影。胸部螺鏇CT掃描與肺動脈造影對於肺段以上肺動脈栓塞具有相似的作用，但不能檢測出亞段以下栓塞（陽性率6％—16％）。
7、D—二聚體檢測
D—聚體交換聯的纖維蛋白降解產物的良好標記物，以血漿1—二聚體大於500μg/L作為診斷的陽性值，其判斷肺栓塞的敏感性為95％—98％，D—二聚體陽性作為肺栓塞的排出診斷有較大價值。老年人中D—二聚體可以是生理性的增高，大於500μg/L，故超過70歲者，其診斷的特異性僅為14.3％。
8、動脈血氣分析
主要表現為PaO2＜80mmHg，PA—aDO2＞20mmHg，低碳酸血症＜36mmHg實際上，在衰老的生理變化過程中，PaO2緩慢地進行地減少，而PA—aDO2則隨增齡增加。 肺栓塞的診斷是困難的，約20％—30％的肺栓塞患者由於未及時診斷和積極治療而死亡。及時診斷和抗凝、溶栓治療可以使病死率降至80％。
預後：65歲以上住院的肺順塞患者死亡率為21％。65歲以上患有慢性心力衰竭、慢性梗阻性肺部疾病（COPD）、癌症、心肌梗死、腦卒中，髖骨骨折老年人並發肺栓塞時，死亡率大大增加。儘管肝素治療能防止再栓塞，但年齡大於65歲肺栓塞患者的第一年復發率仍為8％，死亡率為39％（第一年內21％為住院期間死亡，18％為其他）。
治療方案
肺栓塞的主要治療措施為對症處理和
老年肺栓塞抗凝治療應儘早實施，它雖不能直接溶解血栓，但可以防止血栓的進一步發展或再發。常用的藥物是肝素和華法林。建議肝素治療至少5—7/d後，同時給予口服抗凝藥物華法林，3—5d後改為單獨口服華法林。老年人抗凝劑的劑量隨增齡和給藥時間的延長應有所減少。主要根據凝血時間和凝血酶原時間來調整。凝血時間控制在正常的1.5—2倍，凝血酶原時間為正常的1.5—2.5倍，肝素相關的出血在急性靜脈血栓栓塞疾病平均發生率大概為3％。低分子肝素可能比普通肝素更安全和有效。用低分子肝速很少發現有出血，總的死亡率也較普通肝素低。 肺栓塞的溶栓治療仍有爭議，但對於發病在5d之內的大塊的肺栓塞或伴明顯低氧血症的肺栓塞若無溶栓禁忌者仍多主張行溶栓治療。常用的藥物是尿激酶和重組織型纖溶酶原激活劑。 外科處理：為了防止下肢深靜脈血栓脫落再度造成肺順塞可防止傘型濾過器或鈦金屬Greenfild濾過器。無論是否放置濾過器，長期抗凝治療應當考慮，因為濾過器放置後發生濾過器栓塞者可達16％，對於慢性栓塞性肺動脈高壓並著可行肺動脈血栓內膜剝脫術，但該手術難度大，可剝脫肺動脈內膜至亞肺段水平。
