概述
老年缺鐵性貧血 缺鐵性貧血是指體內貯存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細胞生成的需要而發生的貧血。屬於小細胞低色素性貧血。在出現貧血之前的階段稱為缺鐵。鐵是人體必需的微量元素，除了參加血紅蛋白的合成外，還參加體內的一些生物化學過程。故當貧血時，除了貧血的症狀外，還會有一些鐵缺乏的相關症狀。
病因
發病原因
造成缺鐵的病因可分為：鐵的攝入不足及慢性失血2大類。
1.鐵的攝入不足成年人每天鐵需要量為1～2mg，育齡婦女、嬰兒和生長發育期的兒童、青少年的需要量增加。如食物中鐵的含量不足，或吸收不良，就容易發生缺鐵。肉類食物中的血紅素鐵易於被吸收，而蔬菜、穀類、茶葉中的磷酸鹽、植酸、丹寧酸等可影響鐵的吸收，故食物的組成，對鐵的攝入是否充足有較大影響。
藥物或胃、十二指腸疾病亦可影響鐵的吸收，如金屬(鎵、鎂)的攝入，抗酸藥(碳酸鈣和硫酸鎂)以及H2受體拮抗劑等藥物均可抑制鐵的吸收。萎縮性胃炎、胃及十二指腸術後亦會減少鐵的吸收。
2.慢性失血慢性失血是缺鐵性貧血常見的原因。尤以消化道慢性失血或婦女月經過多更為多見。如消化道潰瘍、消化道腫瘤、鉤蟲病、食管靜脈曲張、痔出血及服用阿司匹林後出血等。子宮肌瘤或功能性出血導致月經過多(每月出血量>40ml)，此外，反覆發作的陣發性睡眠性血紅蛋白尿亦可因血紅蛋白由尿中排出而致缺鐵。
當體內鐵缺乏時，除可因血紅蛋白合成減低而致貧血外還可引起：
(1)含鐵酶的活性下降，影響細胞線粒體的氧化酵解循環。
(2)運動後骨骼肌中的乳酸堆積較正常人多，使肌肉功能及體力下降。
(3)單胺氧化酶的活性降低，使患兒神經及智力發育受到影響。
(4)上皮蛋白質角化變性，胃酸分泌減少。
發病機制
在正常情況下，鐵的吸收和排泄維持動態平衡。體內的鐵呈閉鎖循環，人體一般不易缺鐵，只有在需要量增加、鐵的攝入不足及慢性失血等情況下，才會導致缺鐵。
臨床表現
1.症狀貧血的發生較為緩慢，早期無症狀或症狀很輕，患者常能很好地適應。常見的症狀為頭暈、頭痛、面色蒼白、乏力、易倦，活動後心悸、氣短、眼花及耳鳴等。
2.特殊表現缺鐵的特殊表現有口角炎、舌乳頭萎縮、舌炎、嚴重的缺鐵可有勺狀指甲(反甲)，食慾減退、噁心及便秘。歐洲患者常有吞咽困難、口角炎，稱為Plummer-Vinson綜合徵，這種綜合徵可能與環境及基因有關。
3.缺鐵所致症狀兒童生長發育遲緩或行為異常，表現為煩躁、易怒、上課注意力不集中、學習成績下降。異食癖是缺鐵的特殊表現。患者常控制不住的僅進食某種“食物”，如冰塊、黏土、澱粉等。
4.體徵皮膚黏膜蒼白、毛髮乾枯、口唇角化、指甲扁平、失光澤、易碎裂，約18%的患者出現反甲，約10%缺鐵性貧血患者脾臟輕度腫大。患者脾內未發現特殊的病理改變，在缺鐵糾正後可消失。少數嚴重貧血患者可見視網膜出血及滲出。
應包括缺鐵性貧血的診斷和明確缺鐵性貧血的病因或原發病。
臨床上將缺鐵及缺鐵性貧血分為：缺鐵、缺鐵性紅細胞生成及缺鐵性貧血3個階段。其診斷標準分別如下：
1.缺鐵或稱潛在性缺鐵期。此時僅有體內貯存鐵的消耗，血清鐵蛋白<12µg/L或骨髓鐵染色顯示鐵粒幼細胞<10%，細胞外鐵輕度減少。但此時血紅蛋白及血清鐵蛋白飽和度等指標是正常的。
2.缺鐵性紅細胞生成此時紅細胞攝入鐵較正常時為少，細胞外鐵中度減少血清鐵蛋白<12µg/L外，轉鐵蛋白飽和度<15%，FEP>250µg/dl紅細胞，血紅蛋白的含量減少不明顯，紅細胞正色素性貧血。
3.缺鐵性貧血此時紅細胞內、外鐵均明顯減少，呈現小細胞低色素性貧血。
為明確及查明引起缺鐵性貧血的原因或原發病，還需進一步根據病史、體檢中發現的線索，做某些針對性檢查，如大便隱血試驗、尿常規檢查、肝、腎功能、胃鏡檢查，以及相應的生化、免疫學檢查等。
症狀體徵
臨床特點：（1）老年女性因已不受月經妊娠和哺乳的影響，患病率與男性無差異。（2）貧血症狀和體徵與中青年人的不同之處是老年人吞咽時疼痛（plummer—vinson綜合徵）、舌萎縮、口角皸裂的發生率較高。（3）常見可出現血液三系減少。主要症狀及體徵： 疲勞乏力，嗜睡、耳鳴、食慾減退，心慌氣短（活動後加重）、情緒不穩定，面色蒼白，皮膚和毛髮乾燥，踝部浮腫及下肢浮腫，心率加速，心尖區 收縮期雜音。
診斷檢查
實驗室檢查
表現為小細胞低色素性貧血：MCV＜80μm3，HGB＜110g/L，RBC＜3.5×1012/L，血清鐵降至10.7μmol/L以下，血清鐵蛋白＜12μg/L，血清鐵飽和度＜16％。 骨髓象示紅細胞大小不等，中心淺染，鐵染色含鐵血黃素顆粒消失，鐵粒幼細胞大多數消失。
1.血象呈現典型的小細胞低色素性貧血(MCV<80%，MCHC<30%)。紅細胞改變的程度與貧血的時間和程度有關。血片中可見紅細胞，中心淡染區擴大，大小不等及畸形。網織紅細胞大多正常或輕度增多。白細胞計數正常或輕度減少，分類正常。血小板計數有出血者常偏高。嬰兒及兒童多偏低。
2.骨髓象骨髓增生活躍。幼紅細胞數量增多，早幼紅細胞和中幼紅細胞比例增高，染色質顆粒緻密，胞質少。紫藍色粒細胞和巨核細胞系統常為正常。鐵染色鐵粒幼細胞明顯減少，細胞外鐵減少或消失。
3.生化檢查
(1)血清鐵測定：血清鐵降低，<8.95µmol/[(50µg/dl)，總鐵結合力增高，>64.44µmol/L(360µg/dl)，轉鐵蛋白飽和度降低至15%以下。由於血清鐵的測定波動較大，應響因素較多，在判定結果時，應結合臨床考慮。在婦女月經前2～3天或妊娠後期3個月，血清鐵和總鐵結合力均可降低，不一定表示缺鐵。
(2)血清鐵蛋白測定：血清鐵蛋白低於14µg/L。但在伴有炎症、腫瘤及感染時可以增高，應結合臨床或骨髓鐵染色加以判斷。缺鐵性貧血患者骨髓紅系細胞內及細胞外鐵均減少或缺如。上述慢性病時，圓滿紅系細胞內鐵減少，但外鐵增多。
(3)紅細胞游離原卟啉(FEP)測定：FEP增高表示血紅素合成障礙，用它表示缺鐵的存在，是較為敏感的方法。但在非缺鐵的情況(如鉛中毒及鐵粒幼細胞貧血時)，FEP亦可增高。應結合臨床及其他生化檢查綜合判斷。
(4)紅細胞鐵蛋白測定：用放射免疫法或酶聯免疫法可以測定紅細胞鹼性鐵蛋白，反映體內鐵貯存的狀況，如<6.5µg/L紅細胞，表示鐵缺乏。但操作較複雜，尚不能作為常規使用。
少數嚴重貧血者，裂隙燈檢查可顯示異常。
診斷要點
具有典型症候的診斷並不難，可據病因、紅細胞形態、鐵代謝檢查、骨髓紅色變化及鐵染色作出診斷。鐵劑治療性試驗是診斷缺鐵性貧血一種簡單可靠的方法。缺鐵性貧血患者每日口服鐵劑後，短期區域網路織紅細胞計數明顯升高，5-10d達高峰，以後又降至正常。這種反應僅出現於缺鐵性貧血。 缺鐵學貧血確診後，必須進一步查明缺鐵原因，必須進行全面系統的體格檢查，特別注意消化道檢查，如有無潰瘍病、痔瘡、腸道寄生蟲等。女性病人特別注意月經情況及婦科檢查。大便潛血試驗應作為任何原因不明的缺鐵性貧血的常規檢查。再根據所發現的線索進進一步做針對性的特殊檢查，如影像學及生物化學、免疫學檢查等，力求探明引起缺鐵及缺鐵性貧血的原因。
鑑別檢查
鑑別診斷主要與其他小細胞性貧血相鑑別
1.地中海性貧血常有家族史。血片中多數靶形紅細胞，血紅蛋白電泳有異常。血清鐵、轉鐵蛋白飽和度及骨髓鐵染色不降低。
2.慢性病性貧血常伴有腫瘤、肝腎疾病或感染等。轉鐵蛋白飽和度正常或稍有增加，血清鐵蛋白增多，骨髓中鐵粒幼細胞數量減少，含鐵血黃素顆粒增加。
3.鐵粒幼細胞貧血主要由於先天或後天獲得的鐵利用障礙而致的貧血，好發於老年人，而轉鐵蛋白飽和度減低，血清鐵、鐵蛋白及骨髓中環形鐵粒幼細胞均增高。
併發症
嚴重貧血可出現口炎、舌炎、萎縮性胃炎等。
治療方案
老年缺鐵性貧血治療前注意事項
缺鐵性貧血大多是可以預防的，對缺鐵病人最好進食含鐵豐富的飲食及其強化食品，多吃動物蛋白。加強營養知識教育及婦幼保健工作，如改進嬰兒的餵養，提倡母乳餵養和及時治療，積極開展寄生蟲防治工作。對於月經過多的防治，國外多用節育環，每天施放20µg的孕酮，可使月經減少。
治療措施
（1） 病因治療
老年人缺鐵性貧血首先要查明病因。病因治療對糾正貧血及防止其復發均有重要意義。單純的鐵劑治療有可能使血象好轉或恢復正常，但對原發疾病不作處理，將不能鞏固療效。
（2）鐵劑治療
口服鐵劑：1、硫酸亞鐵0.15—0.3g，3/d；2、琥珀酸亞鐵（速力菲）0.1—0.2g，3/d，對胃腸道刺激減少；3、力菲能150mg，2/d，4—6周后改為150mg，1/d對胃腸道刺激較小。 為了減少鐵劑對胃的刺激，應在飯後口服，宜先行少量，漸達足量，2—3個月為1療程。診斷確實，療效明顯，可在1—2周內顯著改善，5—10g網織紅細胞上升達高峰，2周后血紅蛋白開始上升，平均2個月恢復。為了預防復發，必須補足貯備鐵，即血紅蛋白正常後，再延長用藥1個月。6個月時還可復治3—4周。若口服鐵劑後無網織紅細胞反應，血紅蛋白亦無增加，應考慮如下因素：1、病人未按醫囑服藥；2、病人無缺鐵情況，應重新考慮診斷；3、仍有出血灶存在，在老年人要注意胃腸腫瘤；4、感染、炎症、腫瘤等慢性疾病，干擾了骨髓對鐵的利用；5、鐵劑吸收障礙，應考慮改用注射鐵劑。缺鐵性貧血必要時可用鐵注射劑治療。但由於注射鐵劑毒性反應較多，不如口服方便且價格昂貴，故必須嚴格掌握其適應證。其適應證如下：1、口服鐵劑無效或因胃腸道等不良反應不能忍受者；2、急須矯正貧血，如短期內須進行手術者；3、不遺控制的慢性失血、失鐵量超過了腸道吸收量；4、有胃腸道疾患及曾行過胃切除者；5、有慢性腹瀉或吸收不良綜合症的患者。常用的鐵劑注射有右鏇糖酐鐵和山梨醇鐵。右鏇糖酐鐵含鐵5％，首次給藥劑量為50mg，深部肌注。如無不良反應，第2天起每天100mg，每提高血紅蛋白10g/L，須右鏇糖酐鐵300mg，總劑量（mg）：300×〔正常血紅蛋白濃度（g/dI）－病人血紅蛋白濃度（g/dI）〕＋500mg（補充儲存鐵）。右鏇糖酐鐵可供靜脈注射，但不良反應多且嚴重，應謹慎使用。山梨醇鐵不能靜脈注射，每低出血紅蛋白10g/L，須山梨醇鐵200—250mg。所須總劑量可按照上述右鏇鐵所需總劑量的公式計算。 約5％病人注射鐵劑後發生局部疼痛，淋巴結炎、頭痛、頭暈、發熱、蕁麻診、關節痛、肌肉痛、低血壓、個別患者有過敏性休克、長期注射過量可發生鐵中毒等不良反應。
（3）治療要點：
1、積極進行病因和（或）原發病的治療。
2、口服鐵劑治療與中青年人相等，但老年人宜加服維生素C或稀鹽酸，有利於鐵的吸收。
3、對正規鐵劑治療後僅得到血液學暫時改善的老年人，應高度警惕腫瘤的存在。
4、用鐵劑治療3—4周無效者應想到是否缺鐵原因未去除或診斷有誤。部分缺鐵性貧血混著合併缺銅，鐵劑治療反應差，加用銅劑可能有效。
用藥安全
老年缺鐵性貧血積極治療原發病及病因，如攝人鐵劑不足或慢性失血等。
2．補充鐵劑
（1）琥珀酸亞鐵0.3g，每日3次，此藥比硫酸亞鐵對胃腸道刺激反應明顯少，如有反應可適當減量，也可套用其他鐵劑，並適當補充維生索C。
（2）對口服鐵劑反應明顯或病情較嚴重者，可用肌肉注射的右鏇糖苷鐵和111梨醇枸椽酸鐵。兩種製劑含鐵量均為50mg／ml，首次劑量50mg肌肉注射，如無反應，每日100mg肌肉注射。
套用鐵劑，在血紅蛋白上升到正常後，不要停藥，應繼續用藥3-6個月，以補充貯存鐵；應複查血清鐵蛋白，使血清鐵蛋白到100ug／L以上。
預後
貧血本身不難治療，如果治療效果不好，應考慮到有無腫瘤和其他原發病的存在。
