糖尿病足潰瘍治療

糖尿病足潰瘍的部位和深度神經性潰瘍通常發生於足底，或與骨畸形重疊的區域。 因此，應儘快地對並發胼胝和壞死的神經性潰瘍進行清除。 但是對於沒有感染徵象的缺血和神經缺血性潰瘍不應進行清除。

糖尿病足潰瘍常見原因
即使對於單純缺血性潰瘍的患者，不合適的鞋也是引起潰瘍最常見的原因。因此，應該認真地檢查所有患者的鞋。
糖尿病足潰瘍類型
大多數的糖尿病足潰瘍可以分為神經性、缺血性和神經一缺血性。這樣可以指導進一步的治療。處理足潰瘍時評估血管狀況是必須的。如果足背動脈搏動消失，或如果潰瘍經過最佳治療後仍未改善，應進行更多方面的血管評估。踝肱壓力指數(ABPI)小於0.9表明周圍動脈疾病。然而，由於動脈鈣化踝壓力可能假性增高。因此，應進行其它檢查，如測定足趾壓力或經皮氧分壓(TcP0z)。如果打算截肢，可以首選血管重建。
糖尿病足潰瘍的部位和深度
神經性潰瘍通常發生於足底，或與骨畸形重疊的區域。缺血和神經缺血性潰瘍更多見於足趾尖或足的側面。由於有胼胝或壞死，潰瘍深度難於測定。因此，應儘快地對並發胼胝和壞死的神經性潰瘍進行清除。但是對於沒有感染徵象的缺血和神經缺血性潰瘍不應進行清除。神經性潰瘍中進行的清除通常無需麻醉。
糖尿病足感染徵象(見感染性糖尿病足的診斷和治療指南)：糖尿病足的感染直接威脅受累肢體，應迅速和積極地予以治療。但通常沒有感染的徵象和/或症狀，如發熱、疼痛或白血病計數/血沉增加。然而，如果有這些表現，很可能已經出現實質性組織損害甚至膿腫形成。應該了解骨髓炎的風險性。如果可能，在開始清創前應將探針探至骨，因為下面的骨可能已經感染。淺表的感染通常由革蘭陽性細菌引起。如果為深部感染，建議行革蘭染色和深部組織培養(不是表面的試紙培養)。這些感染往往是多種細菌的混合感染，包括厭氧菌、革蘭陽性/陰性細菌。
糖尿病足潰瘍的治療
糖尿病足潰瘍最佳的創面護理並不能完全避免損傷、缺血或感染。深達皮下組織的潰瘍應積極予以治療，同時根據當地衛生資源和基層醫療機構考慮住院。
①減輕壓力和保護潰瘍(見鞋及減壓特別指南)：機械減壓以減輕潰瘍角化組織形成伴生物機械性壓力的增加;全接觸支具或其他支具技術一處理足底潰瘍;暫時性足部保護;個體化的鞋墊和鞋;減少負重一限制站立和行走，用拐杖等;恢復皮膚血流灌注;動脈重建技術：結果與非糖尿病患者無差異。但是常常更需要遠端的血管旁路手術;改善血流灌注的藥物治療效果不確切。
②重點降低心血管危險因素(戒菸、降壓和調脂治療，使用阿司匹林)。
③感染的治療(見感染性糖尿病足的診斷和治療特別指南及糖尿病足骨髓炎治療指南)：
a伴皮膚感染的淺表潰瘍：清創以除去所有壞死組織，口服針對葡萄糖球菌和鏈球菌的抗生素。
b深部(威脅肢體)感染：儘可能快的行外科引流(急診)，除去壞死組織或血運不好的組織，包括感染的骨組織。必要時血管重建;靜脈給予廣譜抗生素，以革蘭氏陽性和陰性微生物，包括厭氧菌。
④傷口的局部護理(見傷口及創面處置指南)：經常檢查傷口;經常性創面清創(用手術刀);控制滲出並保持濕潤;手術後創面考慮負壓治療;常規處置中不需進行以下治療;神經病變性潰瘍中使用生物活性藥物(膠原、生長因子、生物工程組織);全身高壓氧治療;含銀或其他抗生素的敷料(註：泡腳禁忌，其可能導致皮膚浸軟)。
⑤患者和家屬的教育：指導患者適當的自我護理，如何識別和報告感染的徵象或症狀加重，如發熱、局部創面的變化或高血糖。
⑥ 了解原因和預防復發：了解糖尿病足潰瘍的原因以減少復發的機會。預防對側足發生潰瘍，臥床休息時應給予足跟保護。一旦潰瘍治癒，應給予患者全面的足部護理並終生觀察。
糖尿病病足感覺檢查
使用10g(5.07 Semmes-Weinstein)單絲、音叉(128Hz)和或棉花絮能夠檢查出神經病變。
①尼龍單絲(Semmes-Weinstein單絲)：檢查時應注意以下幾點：應該在相當平靜和放鬆的狀態下檢查感覺。首先將單絲置於患者的手(肘或前額)讓患者知道單絲的感覺;患者不能看到檢查者是否套用單絲或在哪個部位套用單絲。每個足底應該檢查3個點;將單絲垂直置於皮膚表面;給予單絲足夠壓力使之彎曲;整個操作過程一皮膚接觸和移去單絲一應約2s;潰瘍、胼胝、疤痕和壞死組織周邊套用單絲檢查而不是其表面;不要將單絲在皮膚上划動或在測試部位重複接觸;用力壓單絲並詢問患者是否感覺到壓力(”是”或”否”)，如果有再詢問哪個部位感覺到(”左足”或”右足”);同一部位重複兩次，但是至少一次為模擬，此時不套用單絲(每個部位總共三次);如果患者正確回答三次中的兩次，其保護性感覺存在。如果三次中兩次均回答錯誤，其保護性感覺缺失一考慮患者有發生潰瘍的風險;檢查中通過正反饋鼓勵患者;醫務人員應警惕如果單絲使用時間過長其彎曲的力量可能喪失。
② 音叉：應在平靜和放鬆狀態下檢查。首先，音叉置於患者腕部(或肘或鎖骨)讓患者知道什麼感覺;患者不能看到檢查者是否套用單絲或在哪個部位套用音叉。音叉應置於第一足趾末節趾骨背側的骨性部分;垂直使用音叉，持續給予壓力;重複兩次，但是至少一次為模擬，此時不振動音叉;如果患者正確回答三次中的兩次為陽性。如果三次中兩次均回答錯誤為陰性(有發生潰瘍的風險);如果患者在大拇趾處不能感覺振動，可以在近端重複檢查(踝、脛骨粗隆);檢查中通過正反饋鼓勵患者。