福知山線鐵路

福知山線鐵路

福知山線鐵路位於日本兵庫縣尼崎市。於2005年4月25日,日本兵庫縣尼崎市的JR福知山線脫軌事故,事故造成第一車廂與第二車廂全毀,106人死亡,562人受傷。“搜救三天三夜,追責六年未止。

概述

福知山線鐵路 福知山線鐵路

趕點超速釀慘禍

“現在我們都知道了,列車出軌的原因是超速行駛,”日本國土交通省一位新幹線專家通過電子郵件向本報記者介紹說。列車之所以超速,是因為日本鐵道系統嚴苛到近乎變態的“守時”規定。西日本鐵道公司曾發表聲明,晚點意味著違背乘客對公司的信心。一輛列車,如果晚點達一分鐘以上,司機會受到嚴厲責罰。當時列車晚點約一分半鐘,肇事司機為了免受責罰,拚命加速往回趕。直到慘禍發生,他已經趕回30秒,僅晚點約一分鐘。

事後查明,列車在駛入這個彎道時,應該減速至70公里,但是這名二十幾歲的司機卻並沒有按照規定減速,依然以117公里的時速前行,最終導致脫軌拋飛。

事發後,搜救人員從三號車廂開始依序將車廂切開救出裡面受困的乘客,在24小時不停休的搶救之下,搜救工作於3天后的4月28日下午宣告結束。人們找到的倒數第三具遺體,是被卡在列車最前端的年輕司機,年僅23歲的高見隆二郎。

高見的一位同事憤怒地表示,“高見的死亡,本身就是公司‘利益至上主義’的犧牲品。”原來,高見在2004年6月有過一次越線停車的記錄。為此他曾經停職一段時間,在公司接受“反省教育”,如果再出晚點記錄,他很可能被辭退。

這無疑給高見帶來了莫大的壓力。據日媒報導,晚點後,高見曾經苦苦哀求運轉車長,不要把自己的情況上報,但車長沒有接受他的要求。就在情況上報之後不久,慘禍發生了。

事件調查

15次調查與300頁報告

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2005年4月25日上午9時許,西日本旅客鐵道公司(JR西日本)福知山線一輛列車在行至兵庫縣尼崎市一個半徑300米的右拐彎區間時發生脫軌。出事列車共7節車廂,前5節車廂脫軌,其中頭兩節撞上鐵路邊一棟9層公寓,公寓底層的停車場面目全非。

救援持續了22個小時。最終,當地警方發表的數據顯示,事故造成包括列車司機在內107人死亡,另有562名乘客受輕重傷。

這是日本鐵路歷史上死亡人數排在第七位的重大事故,也是1987年日本國有鐵路公司民營化以來死傷最慘重的事故。

事發後,兵庫縣警方與消防部門、各路救援人馬在展開現場搶救同時,全方位介入事故原因調查。事故發生不到半小時,日本國土交通省即設立福知山線事故對策本部。國土交通省航空鐵路事故調查委員會也於當日指定多名調查官,從行政監管部門的立場同步展開調查。

一開始,JR西日本發布的事故可能原因包括:列車在道口與汽車相撞;軌道內有落石造成列車失去平衡,但經調查驗證,這些可能性很快被一一否認,而人為操作失誤導致事故的可能性逐漸浮出水面。

從脫軌事故發生日至2006年8月31日,事故調查委員會前後實施了15次調查。2006年12月,調查報告草案完成。2007年2月1日,調查委員會就初步調查報告舉行聽證會,並經10名委員審議通過,同年6月28日向公眾發布了近300頁的調查報告正文和圖表、照片等多份附加材料。

僅從報告書目錄就能看出,調查項目非常詳盡,可以說是不厭其煩,事無巨細,僅出現在最終報告中的乘客證詞就多達17份。

調查報告的內容包括:司乘人員當天乘務日程、出事列車運行經過、傷亡詳細情況、鐵路設施及車輛受損狀況;當天氣象條件、事故現場、避難和救護情況、當事司機個人詳情、車長個人詳情;JR西日本對司乘人員的管理培訓制度、出事區間鐵道設施、列車車況、列車自動停止裝置配備狀況、公司對列車的調度運行計畫、列車防護、公司安全管理體制;另有多個實證檢驗結果和解析報告。

以人員傷亡情況為例,報告又細分出死傷者乘車位置、死亡狀況、死亡原因、受傷狀況。針對當事司機的調查,除個人基本信息外,還包括他的出勤狀況、近年體檢結果、駕駛適合性檢測結果、培訓、乘務業績、勤務評價、懲戒等。由於事故很大原因懷疑與司機操作失誤有關,調查追溯了當事司機出事前一周的工作、生活日程,包括是否有情緒波動等細節。

調查報告最終認為,事故的直接原因是,當事司機在此前一站因停車位置大幅超過標準要求,因擔心受到公司懲罰,這名司機在開往下一站期間,忙於與車長的無線聯絡中,結果沒能在拐彎區間控制車速。據現場勘查和儀器記錄,脫軌前一瞬間,列車車速達到116公里,遠超該區間70公里的限速。

但這份報告並沒有把事故原因的分析停留在當事司機操作失誤上,而是追根溯源,指出導致司機應對不當的背後隱藏著JR西日本公司的經營和管理問題,如發車頻度過密,司乘人員懲罰機制過於苛刻等。

另外,調查報告重點強調,JR西日本公司對自動停車設備等保障行車安全設備的投入不力,導致超速問題未能在硬體上予以充分控制。這點為檢方後來從司法層面追究JR西日本管理層刑事責任提供了重要論據。

事故分析

事故調查歷時兩年

</strong>日本專家介紹說,“我們對這起車禍的反應是,第一,救援;第二,檢查現場;第三,調查原因;第四,提出對策。”“在調查和探因階段,我們不僅追究誰該為此負責,也追究事件為何會發生。”他表示。

日本國土交通省航空·鐵道事故委員會承擔起了事故的獨立調查工作。這一委員會的負責人名為後藤升弘,來自東京大學。他帶領9名來自大學和研究機構的委員,開始了為時兩年的事故調查工作。直到2007年6月,最終調查報告才出爐。

儘管事故已經過去6年多,這份調查報告如今依然掛在日本國土交通省官網顯著位置。

在這份文字總計263頁,圖表和現場照片總計154頁的調查報告書中,詳細記錄了肇事司機的個人情況、訓練記錄,列車的情況,事發前後運行記錄、通話記錄,事故的詳細經過,列車及鐵軌各項設備、設施的狀況,前後列車的情況,乃至事發時司機的心理狀況、西日本鐵道的安全管理等等。

9名委員對事故現場的調查和研究極盡細緻,除了車體本身,一塊小枕木的變形,路邊電桿的擦痕,都是他們仔細調查的對象。而這些細節,都在報告書上以密集的圖片和圖表的方式記錄在案。

調查報告書通過大量圖表,極其細緻的還原了事故發生時,脫軌的5節車廂上所有乘客的細節,如在列車哪一節哪個位置;是在車窗邊、還是車門前;是坐著還是站著,有沒有握著扶手;是男性還是女性;發生脫軌後這些乘客如何移動,重心如何發生變化;負傷者都是哪些傷害,遇難者都是因為哪些原因死亡,等等。

“本報告基於航空·鐵道事故委員會設定法,對鐵道事故的原因進行調查,旨在防止事故,而非問責。”後藤升弘在調查報告上如此寫道。

在調查報告出台同年,事故時的西日本鐵道社長、後被降職的垣內剛辭職。2009年,垣內被神戶檢方告上法庭,次年,垣內的繼任者山崎正夫同樣也被起訴,對兩人涉及業務過失致死的審判,至今仍在進行。

福知山線停運55天

事故發生後,福知山線整整停運了55天。

在當時,停運一天就會給西日本鐵道公司帶來三千萬日元(約合240萬人民幣)的損失,但闖下彌天大禍的西日本鐵道絕不敢談一個“錢”字。

之所以停運了這么久,是因為線路修理工程沒有得到沿線居民同意的情況下無法動工。西日本鐵道原計畫在5月30日早上八點鐘開工,卻遭到沿線居民抗議,後來鐵路當局挨家挨戶訪問,得到了居民的諒解之後才在31日下午開始動工,6月3日修理工程完工之後又挨家挨戶地說明情況。

事故車輛在當時就被警方作為證據沒收保管,一直到2011年2月1日,有關這次事故的訴訟基本結束,警方才正式把車輛還給西日本鐵道公司。

“這一事故給我們的教訓是,即便只是處於正常的環境下,人類也可能會犯錯誤。”新幹線的專家表示。

“為此,政府下令要求所有的鐵道公司在鐵軌的急轉彎和關鍵點上安裝ATS(自動列車停止裝置),只要列車在這個點上超速了,系統就會迫使列車自動停車。”他介紹說。

當時,人們選擇乘坐西日本鐵道的主要理由,就是一個字“快”。追求速度的惡性競爭在日本各家鐵道公司達到了白熱化的程度。事發後,眾多鐵道公司也開始反思和悔改。比如,作為西鐵道公司競爭對手的阪急電鐵,就清醒地意識到,“在這以上的速度競爭不該是我們要做的事”。近幾年,阪急電鐵甚至取消了原來的特快,增加了一定數量的快速列車,以滿足乘客要求。

“每一起事故都是我們減少未來事故的教訓。”日本專家指出。

刑事責任

追究鐵道公司負責人刑事責任

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脫軌事故後,福知山線尼崎-寶冢區間停運。同年5月31日開始修複線路,6月7日試運行。一直到6月19日,也就是事故發生55天后,這段線路才重新投入運行。JR西日本隨後採取了多種整改措施,包括減少運行密度,增設緊急自動停車和緊急防護裝置等。

事故處置暫告一段落後,追責開始啟動。翌年2月,JR西日本公司會長南谷昌二郎、社長垣內剛引咎辭職,副社長山崎正夫升任社長。同月,JR西日本宣布對南谷、垣內、山崎等29名幹部的處分措施,歷代社長、事故當時的董事會成員、現任董事會成員均在處分之列。

2007年10月,JR西日本在殘留的一段脫軌現場鋪上混凝土,鋪設了一條作業通路,但遭到事故死亡者家屬抗議,只有在一年後重新挖開,復原脫軌現場。

2009年7月,神戶地方檢察廳以“業務過失致死傷罪”起訴山崎正夫,山崎辭職。調查顯示,福知山線脫軌事故前,當時主管行車安全的山崎曾在公司內部會議上提到安裝列車自動停車裝置(ATS)以防止脫軌,但一直沒能落實。

2009年10月和2010年3月,神戶第一檢查審查會兩次要求對JR西日本3名前社長垣內剛、南谷昌二郎、井手正敬提出起訴。2010年4月,三人遭強制起訴,現已進入公審階段。神戶地方檢察部門定於本月29日對山崎提出刑期要求。

相關賠償只了結三成

</strong>2009年12月,福知山線脫軌事故遺屬組織的“4·25之網”與JR西日本共同成立事故課題研究會,希望通過受害方和肇事方的聯合檢證,從這次列車事故中提煉出有助於今後保障行車安全的軟硬體教訓。

2011年4月25日,也就是事故六周年紀念日上,“4·25之網”與JR西日本公司共同發表事故原因檢證結果報告書。報告書以遺屬提問、JR西日本公司回答的方式,就肇始公司當年的列車調度問題、懲罰性的司機培訓體制、自動停車裝置整備、公司安全管理機制等逐一檢證。JR西日本明確承認,最大的反省之一在於,公司當年的機制未能有效監控各種事故苗頭,導致潛在風險不斷累積或持續遭到忽視。

福知山線脫軌事故的賠償問題也尚未完結。根據日本的法律和慣例,交通事故中的賠償金主要包括潛在收入損失、慰問金、喪葬費用。潛在收入損失根據遇難者年齡和收入水平而定,即假定工作到67歲的所得收入。慰問金根據死傷者在家中的經濟作用而定,按以往日本法院的判例,慰問金最高可達2800萬日元。

2008年5月,大約30名死者的遺屬成立“賠償交涉會”,要求JR西日本公司在安慰金基礎上,增加“生命代價費”,以體現公司在這起事故中的組織責任,但遭到JR西日本的質疑和反對。

日本媒體2011年4月針對事故受害者的一項調查顯示,事故的相關賠償只了結三成,半數以上仍在與JR西日本公司交涉。

善後情況

鐵道公司負責人年年謝罪

</strong>事發後,西日本鐵道公司開始了漫長的謝罪里程。除了向遇害者謝罪,頻繁舉行新聞發布會向媒體通報事故最新調查進展外,時任社長垣內剛為首的西日本鐵道公司高層,還必須親自到日本國會,接客群議院國土交通委員會各位專業議員的質詢。

“JR(日本鐵道公司)社長頭低垂,無數次地說痛悔、說謝罪。”2005年5月13日,事發地的<神戶新聞>以如此標題,報導當天的一次質詢會。報導說,垣內剛在向議員們陳述事故情況時,不斷地鞠躬謝罪,稱“一想到遇難者家屬,便心如刀絞,痛悔不已。”在接受議員的厲聲質問時,61歲的垣內剛雖多次語塞,但也還能“清楚地回答問題。”如今,每到4月25日,西日本鐵道公司的社長都會與該公司歷代社長一起,來到尼崎,哀悼遇難者,並向家屬鞠躬謝罪。而日本國土交通大臣,也會一同前往哀悼。

2011年4月25日,前來尼崎謝罪的是社長佐佐木隆之,他在追悼儀式上稱,正是自己代表的西日本鐵道,毀滅了106個家庭原本安寧的生活。“為安全,我們將採取最有效的措施,作出最勤奮的努力!”

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