事故概述
事故發生地點位於JR西日本福知山線上冢口站與尼崎站間,一個位於兵庫縣尼崎市久久知(久々知),冢口站以南約1公里的彎位區間上(彎位曲線半徑304米)。一列由寶冢駛往同志社前(JR片町線,別稱JR學研都市線)的上行快速電車(車型為JR西日本207系0·1000番台,七節車廂編組,電車代號5418M)在行經該路段時,前五節車廂突然出軌,其中二節甚至撞擊鐵路旁9層樓公寓大樓一樓室內停車場的外部結構,不鏽鋼制車廂嚴重變形,車內乘客傷亡慘重。截至4月28日下午現場的搜救工作結束為止,共有107人死亡(包括23歲的司機高見隆二郎,死者中有59人為男性,48人為女性),562人受傷。
肇事電車是一列混編電車,由前面的四節車廂與後面的三節車廂組成,預計在中途的京田邊站分離。電車從行走方向數去的前四節車廂(207型0番台)與後三節車廂(207型1000番台)是不同時期製造,其中較新穎的後三節車廂最前端(也就是列車的第五節車廂)上,裝置有一個能在緊急煞車系統啟動5秒後開始紀錄電車速度的“監視控制器”(モニター制御裝置)。根據國土交通省航空與鐵道事故調查委員會事後分析控制器裡面的速度紀錄,得知第五節車廂在出軌事件發生當時的車速曾高達108公里/小時(但是,因為該裝置只能記錄最新的更新值,因此並無法從上面判斷出108公里/小時的車速確切的發生地點)。
電車出軌後,一號車廂立即翻倒撞進鐵路旁公寓大樓一樓的立體停車場中,而二號車廂則是以車側橫撞上建築物卡在外壁上,並且被隨後追撞上來的三號車廂擠壓成“L”字形嚴重受損。由於撞進停車場中的一號車廂也撞及部分停在建物里的汽車導致車輛漏油,為避免引發火災,搜救人員不敢隨意動用噴焊槍或電鋸之類的設備,因而提升了救援作業的困難度。搜救人員從三號車開始依序將車廂切開救出裡面受困的乘客,在24小時不停休的搶救之下,搜救工作於3天后的4月28日下午,在尋獲被卡在列車最前端年輕司機的遺體後,宣告結束。
由於遭電車撞擊的建築物有倒塌的危險,因此JR西日本安排受影響的42戶人家暫時入住旅館避難。
此件意外震驚日本國內及海外,成為了不少傳媒報章的頭條。法國總統席哈克、德國外長菲舍爾、美國國務卿賴斯及中國駐日大使王毅均對日本政府就事件表示慰問。
原因
意外的真正原因尚未清楚。根據航空與鐵道事故調查委員會,出事原因比較複雜。
根據航空與鐵道事故調查委員會的調查指,現場彎位的半徑是300米“是一個相當急的彎位”。不過,現場附近裝設的自動列車停止裝置(ATS-Sw)是日本仍使用中最舊的款式。加上彎位半徑300米的緣故,這個彎位並沒有防止出軌的安全措施。
事故電車的司機,在前一站伊丹站超過停止線約70米(過走),還倒退回標準位置,導致誤點1分30秒。在JR西日本的政策下,誤點達一分鐘或以上,會被嚴格處分,接受“日勤教育”,因此司機為怕接受日勤教育,要將車速推至極限(到達事發地點前,肇事電車以120km/h通過前一站冢口站),以圖追回誤點的時間,結果到彎位前即使用了緊急制動,也已來不及將車速減至限制速度以下,結果造成嚴重的出軌事故。
這次意外與2000年3月8日發生的“營團地下鐵日比谷線事故”不同,當時電車正在進站低速通過“之”字彎位,因車輪相對重量不平衡而引至脫軌,以致於出軌撞上對向路線上運行中的電車。
現時不少傳媒均認為是電車司機為追回時間而超速所致,但真正原因尚在調查中。
問題點
這次事故引發了很多討論,許多問題受到了批評和質疑:
關於電車司機由於駕駛經驗只有11個月,駕駛技術和工作方式上仍不成熟(此與國鐵時代的司機員大量退休,以至於人力的質與量青黃不接有關);在伊丹站發生的過站不停之問題上,司機與車掌私下協商,誤報為過站8米;然而實際為70米。為了方便旅客於尼崎站轉搭往神戶和新大阪方向的電車,企圖彌補因列車問題所延誤的時間。(台灣俗稱趕點行車)
關於線路設備事故發生現場所在的彎位(曲線半徑300米),並未設定預防出軌的內護軌;雖然是非常繁忙的路線,但是自動列車停止裝置上只使用了ATS-SW(最舊款的形式)。
關於JR西日本經營方針為了跟自國鐵時代就有惡性競爭的私鐵公司(同區間有阪急電車寶冢線可直通大阪梅田與三宮)抗衡,實施日勤教育,嚴懲誤點的司機,然而根據日本2005年NHK特別節目報導(CLOSE UP現代),JR西日本當時所實施的日勤教育,並沒有針對列車司機員與車掌進行精進教育,而是以學長制對新進人員辱罵與處罰清潔廁所等行為,一般推測致使該名司機員不顧路段限速而超速行車的原因,是害怕被學長欺負,此外由於該員先前也有誤點兩次的紀錄,曾被口頭告知若是再犯就會面臨解僱的情形,在列車情況不佳,公司又不檢討是否有硬體上的缺失,加以制度面所帶來的壓力,終於造成這場悲劇;班次過密,未有足夠的緩衝時間(根據日本2005年NHK特別節目報導,當時尖峰時段列車車次數量,為兩分鐘一班車,超過當時線路所能負荷之量,這還不包括特急列車在內);只注重行車時間的準確率,卻疏忽了行車之安全性;電車車身的採用不鏽鋼車身設計,只顧輕巧而忽略了的橫向防撞能力。
關於路線周邊環境肇事電車撞上的住宅樓宇跟路軌僅有不足6米的距離。根據日本2005年NHK特別節目報導(CLOSE UP現代),事故發生之原路段在國鐵時期是貨物列車調度站,在改為JR西日本之後,鑒於土地利用與重工業沒落,遂將其調度站裁撤,並改建成現有路段(上下行雙軌化),然而計畫之初卻沒有考慮保持原有的直線上下線,而是現在所看到的S字型彎位,這讓人質疑不但讓列車行使於該路段必須減速,甚至也是造成此次事故的間接原因,有專家指出若是當初採用直線直接通往尼崎站的話,列車速度不僅大幅提升,亦可能避免掉此次重大意外。惟通過路段之後,受限於物理原因,必須以高架橋路段跨過東海道本線,而駛入尼崎車站(因寶冢線是與東西線的地下化路段直通,所以寶冢線的月台是在尼崎車站的最中間),由於此一原因,彎位形成的原因被視為是減少坡度所致,然而詳情卻不清楚。此路段寶冢線,舊名福知山線,是京阪神通往山陰地區的重要幹線,原本此一路段並沒有考慮行駛通勤電車,故與山陰本線所面臨的兩個問題大致雷同,一是線路設計標準,原有的福知山線與山陰本線,是以考量通往山陰地方的聯絡,僅需行車即可,也因此電氣化年代最晚,然而電氣化之後,受限於先前尚未電氣化的線路,彎位較多的情形則未改善,爾後有改良工程,如雙軌化與部份路段以截彎取直方式改建,必要時配合地形修築隧道與橋樑,但部份路段仍為單軌,使得列車會車的時間必定受到延誤,列車調度的彈性也不足。其二是與山陰本線單線有關,山陰本線目前從京都到城崎溫泉車站為電氣化(其他仍為未電氣化區間),但單軌區間與彎位多的問題仍舊未能獲得改善,故京都與大阪至山陰地方的列車,只要稍有延誤,就會影響到其他線路的轉乘,同時各站停車與快速等級的電車就必須遷就於特急列車的誤點,如往來大阪到城崎溫泉的“特急北近畿號”列車與往來天橋立的“丹後探險者號”,在天候不佳與觀光旺季的情形下,列車誤點時有所聞,在此一情形下,準點率大幅降低,偏偏在高度經濟成長期,大量的勞動人口湧入了以往福知山線沿線的新市鎮(尤以寶冢到新三田最嚴重),大批國宅興建,使得人口爆增,一時之間列車運能跟不上通勤人口成長速度,又因為過去不考慮通勤的情形下,列車編組皆以四至七節車廂為多,使得單一車次載客量一直無法提升,月台長度又受限於舊的土地利用,無法擴建,其結果就是在通勤尖峰時間上下車人次過多,導致誤點,又福知山車站是山陰本線和寶冢線及舞鶴線等的重要樞紐,轉乘與直達列車相互干擾,一直是困擾著JR西日本的重要問題。