磁共振胰膽管成像

磁共振胰膽管成像

磁共振胰膽管成像是一種醫學成像,是近年發展起來的一種非介入性胰膽管成像技術,引起了越來越多的臨床醫生的興趣,49例膽道系統阻塞性病變的MRCP清楚顯示了梗阻部位及狹窄形態。

磁共振胰膽管成像5
磁共振胰膽管成像4
磁共振胰膽管成像3
磁共振胰膽管成像(MRCP)是近年發展起來的一種非介入性胰膽管成像技術[1~3],毋須造影劑,不受操作技術的影響,僅採用重T2加權技術使膽汁和胰液呈明亮高信號而周圍器官組織呈低信號,從而獲得類似ERCP(內窺鏡逆行胰膽管造影)和PTC(經皮肝穿膽道造影)的胰膽管圖像,引起了越來越多的臨床醫生的興趣。我院自1995年底引進MRI設備以來對49例疑診為胰膽管病變的病人進行了MRCP檢查,取得了良好的效果,現將MRCP成像技術及臨床套用報告如下。
 

 1 材料和方法

1.1 一般資料:CT示有膽管擴張49例(男35例,女14例,年齡31~81歲,平均45.3歲),均在常規肝膽胰區MRI掃描後加做MRCP,隨後作增強掃描。初步診斷計膽囊及膽總管結石14例(膽總管結石合併壺腹部炎症2例、合併膽管癌1例),肝總管癌10例,膽總管癌15例,十二指腸壺腹腺癌10例。其中19例有手術病理結果,1例經ERCP拉網取石證實。

1.2 成像方法:我們使用GEvectraⅡ型0.5T超導磁共振設備進行MR成像檢查,MRCP採用FSE,重T2加權,二維(2D)數據採集成像。受檢者常規仰臥位,囑病人平靜呼吸,採用體線圈,腹部加壓外加呼吸補償,流動補償(FC)及圖像預飽和選項。主要掃描參數:TR/TE6000ms/200ms;視野(FOV):30~35cm;矩陣:128×256;層厚:2~3mm,無間距連續冠狀或垂直於肝門區之斜冠位掃描;共25~30層面;2~3次激發次數(NEX):成像時間:5~8min。圖像後處理方法採用最大強度投影算法(MIP)重建,部分病例作了不同角度、不同方向進行三維鏇轉圖像。

 

 2 結果

49例膽道系統阻塞性病變的MRCP清楚顯示了梗阻部位及狹窄形態。經手術病理證實的20例中,肝門水平以上高位梗阻5例(膽管癌4例、膽石症1例):梗阻部位表現為左右肝管附近處膽管截斷性阻塞3例,肝內膽管明顯擴張,呈典型的“軟藤樣”改變(圖1),2例呈不規則低信號缺損改變。肝外膽管阻塞15例(壺腹癌6例,膽囊及膽管結石7例,壺腹部炎症2例):梗阻膽管遠端呈倒杯口狀缺損3例(圖2)、鼠尾狀或斷續的細線樣4例(圖3)、截斷性阻塞1例。膽囊及膽管內示類圓形缺損低信號7例(圖4)。梗阻部形態與病變性質關係見表1。3種影像學檢查方法對膽系梗阻性疾病的定性診斷率見表2。

磁共振胰膽管成像1
磁共振胰膽管成像2
圖1 肝門部膽管癌。MRCP見肝內膽管擴張,呈典型的“軟藤樣”改變,肝門水平截斷(箭頭) 圖2 壺腹部乳突狀腺瘤。MRCP示肝內外膽管明顯擴張,梗阻遠端瘤體向腔內凸出,呈倒杯口狀缺損(箭頭) 圖3 胰頭癌。MRCP示膽總管中上段以上擴張,下段呈鼠尾狀不全梗阻(箭頭) 圖4 膽道多髮結石。MRCP顯示膽管內類圓形缺損低信號,其內尚可見環影(箭頭)

圖5 壺腹部十二指腸乳頭炎。MRCP示肝總管及膽總管極度擴張,梗阻遠端呈“鳥喙狀”(箭頭)

3 討論

MRCP成像原理是利用膽汁胰液含有大量自由水,其顯著長於周圍組織的T2弛豫時間的特點,採用重T2加權突出顯示前者的信號,並通過MIP(最大信號強度投影)獲得類似ERCP或PTC的圖像,從而達到類似造影的效果。

3.1 MRCP技術關鍵

3.1.1 通常人體內正常的組織結構都具有其特定的T2值[1]。如肝43ms、腦灰白質92~100ms、腦脊液(水)300~500ms。掃描所選的TE值如高於以上組織的T2值,信號組織呈黑色;如相接近,信號中等,組織呈灰色;所用的TE值低於組織的T2值,則信號高,組織呈白色。實際上長T2加特長的TE(TR>值3000ms,TE>值150ms)主要是為了將其他組織結構信號壓低(變黑),從而使水的信號更加突出。

3.1.2 運動偽影:呼吸運動、器官的活動、液體及血液的流動嚴重影響著腹部MRI掃描。為了減少這些偽影,使用流動補償及呼吸補償,並增加NEX(激勵次數),取得信號平均值。另外,在垂直於血液流動方向的頭/足側使用圖像預飽和脈衝(PS)技術,可分別抑制動、靜脈血流信號,因而不出現在相編方向的血管搏動偽影,極大地提高了圖像質量。

3.1.3 MIP重建是將原始圖像疊加後再作最大亮度投影成像,取得類似ERCP及PTC圖像。可顯示膽管阻塞形態、狹窄部位及程度,並可鏇轉以便從不同角度、從不同方向觀察,消除周圍結構如胃,十二指腸等對膽管的重疊。但MIP有其局限性,因採用原始圖像最大信號投影重建,故重建後的圖像易掩蓋管內細小的結石及腔內小息肉等。因此應注意原始片的觀察,不要單純依靠MIP重建後圖像,尤其對膽結石極為重要[2]。由於原始片層厚2~3mm,無層間距連續採集,使影像更清晰。

3.2 MRCP的臨床套用價值

膽道梗阻的原因有結石、腫瘤及膽道炎性狹窄。經皮肝穿膽道造影(PTC)和內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)常被作為“金標準”。但為創傷性技術,併發症分別為3%~8%和3%~5%[3]。US和CT目前常作為膽道梗阻首選的影像學手段。但US受到腸道脹氣、操作者經驗水平及設備性能的影響。而CT僅提供橫斷面圖像,無法看到膽道系統的整體圖像,確定占位性病變的具體部位有困難。MRI加MRCP與US、CT相比能直接觀察到管腔內外病變情況,並根據病變部位、形態進行病因的判斷,定性診斷準確率達64%~98%[4]。本組MRCP診斷與手術病理對照的20例中17例符合,3例不符,準確率為85%,其中對低信號結石診斷具有特異性,準確率為100%。但應注意MRCP圖像重建後,膽汁高信號往往掩蓋細小結石的低信號。本組3例經MIP重建後結石未顯影,而原始片顯示結石明顯,因此必須結合原始片診斷。文獻報導MRCP對胰腺段膽管癌胰頭癌轉移癌的鑑別比較困難[5]。此外,對炎性梗阻性病變,因多伴有結石或胰腺炎,其形態表現複雜,診斷較困難。本組2例壺腹部炎性病變US、CT和MRCP均未能作出定性診斷,經手術病理診斷為慢性炎症(圖5)。故我們認為對壺腹部病變的影像學觀察特異性尚有待進一步研究。

3.3 MRCP的優勢和限制

MRCP是觀察胰膽管形態的最好的可替代性方法。對梗阻性黃疸者有助決定梗阻的部位、範圍及病理性質,其敏感性為91%~100%[6]。影像雖遜於ERCP及PTC,但ERCP有發生併發症的可能(5%),有10%~15%不成功[1]。MRCP不用造影劑即可顯示膽道,操作簡單、安全、無創傷、病人易接受且無併發症。尤其對肝門水平以上膽管阻塞,MRCP一次能顯示各段阻塞擴張的膽管及阻塞遠段及近段管道,而PTC、ERCP卻很難有這種能力。MRCP的空間分辨力不如ERCP,重建後的圖像容易掩蓋小病變;根據信號無法區別膽道內氣體、血塊及結石;對炎性病變診斷特異性差。但是,隨著設備軟體、硬體不斷完善,分辨能力不斷提高,掃描速度加快,投影方法更加最佳化,其發展前景必將完全取代有創性ERCP及PTC檢查。

參考文獻

1,盧 延,洪 聞,陸 立,等.MR水成像技術的臨床套用.中華放射學雜誌,1996;30:732~736

2,ReinholdC,BretPM.CurrentstatusofMRcholangiopancreatography.AJR,1996;166:1288~1289

3,張聯合,陸之安,宋建容,等.膽道梗阻的磁共振膽道成像.實用放射學雜誌,1997;13:228~229

4,BarishMA,YucelEK,SotoJA,etal.MRcholangiopancreatography:efficacyofthree-dimensionalturbospin-echotechique.AJR,1995;165:295~300

5,孫澤民,王守安,王海平,等.磁共振膽胰管成像診斷低位膽系梗阻性疾病的評價.中華放射學雜誌,1998;32:323~326

6,JaraH,BarishMA,YucelEK,etal.MRhydrography:theoryandpracticeofstaticfiuidimaging.AJR,1998;875~877

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