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31 材料和方法
1.1 一般資料：CT示有膽管擴張49例(男35例，女14例，年齡31～81歲，平均45.3歲)，均在常規肝膽胰區MRI掃描後加做MRCP，隨後作增強掃描。初步診斷計膽囊及膽總管結石14例(膽總管結石合併壺腹部炎症2例、合併膽管癌1例)，肝總管癌10例，膽總管癌15例，十二指腸壺腹腺癌10例。其中19例有手術病理結果，1例經ERCP拉網取石證實。
1.2 成像方法：我們使用GEvectraⅡ型0.5T超導磁共振設備進行MR成像檢查，MRCP採用FSE，重T2加權，二維(2D)數據採集成像。受檢者常規仰臥位，囑病人平靜呼吸，採用體線圈，腹部加壓外加呼吸補償，流動補償(FC)及圖像預飽和選項。主要掃描參數：TR/TE6000ms/200ms；視野(FOV)：30～35cm；矩陣：128×256；層厚：2～3mm，無間距連續冠狀或垂直於肝門區之斜冠位掃描；共25～30層面；2～3次激發次數(NEX)：成像時間：5～8min。圖像後處理方法採用最大強度投影算法(MIP)重建，部分病例作了不同角度、不同方向進行三維鏇轉圖像。
2 結果
49例膽道系統阻塞性病變的MRCP清楚顯示了梗阻部位及狹窄形態。經手術病理證實的20例中，肝門水平以上高位梗阻5例(膽管癌4例、膽石症1例)：梗阻部位表現為左右肝管附近處膽管截斷性阻塞3例，肝內膽管明顯擴張，呈典型的“軟藤樣”改變(圖1)，2例呈不規則低信號缺損改變。肝外膽管阻塞15例(壺腹癌6例，膽囊及膽管結石7例，壺腹部炎症2例)：梗阻膽管遠端呈倒杯口狀缺損3例(圖2)、鼠尾狀或斷續的細線樣4例(圖3)、截斷性阻塞1例。膽囊及膽管內示類圓形缺損低信號7例(圖4)。梗阻部形態與病變性質關係見表1。3種影像學檢查方法對膽系梗阻性疾病的定性診斷率見表2。
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2圖5 壺腹部十二指腸乳頭炎。MRCP示肝總管及膽總管極度擴張，梗阻遠端呈“鳥喙狀”(箭頭)
3 討論
MRCP成像原理是利用膽汁和胰液含有大量自由水，其顯著長於周圍組織的T2弛豫時間的特點，採用重T2加權突出顯示前者的信號，並通過MIP(最大信號強度投影)獲得類似ERCP或PTC的圖像，從而達到類似造影的效果。
3.1 MRCP技術關鍵
3.1.1 通常人體內正常的組織結構都具有其特定的T2值［1］。如肝43ms、腦灰白質92～100ms、腦脊液(水)300～500ms。掃描所選的TE值如高於以上組織的T2值，信號組織呈黑色；如相接近，信號中等，組織呈灰色；所用的TE值低於組織的T2值，則信號高，組織呈白色。實際上長T2加特長的TE(TR＞值3000ms，TE＞值150ms)主要是為了將其他組織結構信號壓低(變黑)，從而使水的信號更加突出。
3.1.2 運動偽影：呼吸運動、器官的活動、液體及血液的流動嚴重影響著腹部MRI掃描。為了減少這些偽影，使用流動補償及呼吸補償，並增加NEX(激勵次數)，取得信號平均值。另外，在垂直於血液流動方向的頭/足側使用圖像預飽和脈衝(PS)技術，可分別抑制動、靜脈血流信號，因而不出現在相編方向的血管搏動偽影，極大地提高了圖像質量。
3.1.3 MIP重建是將原始圖像疊加後再作最大亮度投影成像，取得類似ERCP及PTC圖像。可顯示膽管阻塞形態、狹窄部位及程度，並可鏇轉以便從不同角度、從不同方向觀察，消除周圍結構如胃，十二指腸等對膽管的重疊。但MIP有其局限性，因採用原始圖像最大信號投影重建，故重建後的圖像易掩蓋管內細小的結石及腔內小息肉等。因此應注意原始片的觀察，不要單純依靠MIP重建後圖像，尤其對膽結石極為重要［2］。由於原始片層厚2～3mm，無層間距連續採集，使影像更清晰。
3.2 MRCP的臨床套用價值
膽道梗阻的原因有結石、腫瘤及膽道炎性狹窄。經皮肝穿膽道造影(PTC)和內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)常被作為“金標準”。但為創傷性技術，併發症分別為3%～8%和3%～5%［3］。US和CT目前常作為膽道梗阻首選的影像學手段。但US受到腸道脹氣、操作者經驗水平及設備性能的影響。而CT僅提供橫斷面圖像，無法看到膽道系統的整體圖像，確定占位性病變的具體部位有困難。MRI加MRCP與US、CT相比能直接觀察到管腔內外病變情況，並根據病變部位、形態進行病因的判斷，定性診斷準確率達64%～98%［4］。本組MRCP診斷與手術病理對照的20例中17例符合，3例不符，準確率為85%，其中對低信號結石診斷具有特異性，準確率為100%。但應注意MRCP圖像重建後，膽汁高信號往往掩蓋細小結石的低信號。本組3例經MIP重建後結石未顯影，而原始片顯示結石明顯，因此必須結合原始片診斷。文獻報導MRCP對胰腺段膽管癌、胰頭癌、轉移癌的鑑別比較困難［5］。此外，對炎性梗阻性病變，因多伴有結石或胰腺炎，其形態表現複雜，診斷較困難。本組2例壺腹部炎性病變US、CT和MRCP均未能作出定性診斷，經手術病理診斷為慢性炎症(圖5)。故我們認為對壺腹部病變的影像學觀察特異性尚有待進一步研究。
3.3 MRCP的優勢和限制
MRCP是觀察胰膽管形態的最好的可替代性方法。對梗阻性黃疸者有助決定梗阻的部位、範圍及病理性質，其敏感性為91%～100%［6］。影像雖遜於ERCP及PTC，但ERCP有發生併發症的可能(5%)，有10%～15%不成功［1］。MRCP不用造影劑即可顯示膽道，操作簡單、安全、無創傷、病人易接受且無併發症。尤其對肝門水平以上膽管阻塞，MRCP一次能顯示各段阻塞擴張的膽管及阻塞遠段及近段管道，而PTC、ERCP卻很難有這種能力。MRCP的空間分辨力不如ERCP，重建後的圖像容易掩蓋小病變；根據信號無法區別膽道內氣體、血塊及結石；對炎性病變診斷特異性差。但是，隨著設備軟體、硬體不斷完善，分辨能力不斷提高，掃描速度加快，投影方法更加最佳化，其發展前景必將完全取代有創性ERCP及PTC檢查。
參考文獻
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