病因
潰瘍性結腸炎的病因至今仍不明。基因因素可能具有一定地位。心理因素在疾病惡化中具有重要地位,原來存在的病態精神如抑鬱或社會距離在結腸切除術後明顯改善。有認為潰瘍性結腸炎是一種自身免疫性疾病。
目前認為炎性腸病的發病是外源物質引起宿主反應、基因和免疫影響三者相互作用的結果。
臨床表現
潰瘍性結腸炎的最初表現可有許多形式。血性腹瀉是最常見的早期症狀。其他症狀依次有腹痛、便血、體重減輕、里急後重、嘔吐等。偶爾主要表現為關節炎、虹膜睫狀體炎、肝功能障礙和皮膚病變。發熱則相對是一個不常見的徵象,在大多數病人中本病表現為慢性、低惡性,在少數病人(約占15%)中呈急性、災難性暴發的過程。這些病人表現為頻繁血性糞便,可多達30次/天,和高熱、腹痛。
體徵與病期和臨床表現直接相關,病人往往有體重減輕和面色蒼白,在疾病活動期腹部檢查時結腸部位常有觸痛。可能有急腹症徵象伴發熱和腸鳴音減少,在急性發作或暴髮型病例尤為明顯。中毒性巨結腸時可有腹脹、發熱和急腹症徵象。由於頻繁腹瀉,肛周皮膚可有擦傷、剝脫。還可發生肛周炎症如肛裂或肛瘺,雖然後者在Crohn病中更為常見。直腸指檢感疼痛。皮膚、黏膜、舌、關節和眼部的檢查極為重要。
診斷
根據以下臨床表現和輔助檢查有助本病診斷。
1.臨床表現
除少數患者起病急驟外,一般起病緩慢,病情輕重不一。症狀以腹瀉為主,排出含有血、膿和黏液的糞便,常伴有陣發性結腸痙攣性疼痛,並里急後重,排便後可獲緩解。
輕型患者症狀較輕微,每日腹瀉不足5次。
重型每日腹瀉在5次以上,為水瀉或血便,腹痛較重,有發熱症狀,體溫可超過38.5℃,脈率大於90次/分。
暴髮型較少見。起病急驟,病情發展迅速,腹瀉量大,經常便血。體溫升高可達40℃,嚴重者出現全身中毒症狀。疾病日久不愈,可出現消瘦、貧血、營養障礙、衰弱等。部分患者有腸道外表現,如結節性紅斑、虹膜炎、慢性活動性肝炎及小膽管周圍炎等。
2.輔助檢查
診斷上主要依靠纖維結腸鏡檢,因為90%~95%患者直腸和乙狀結腸受累,因此事實上通過纖維乙狀結腸鏡檢已能明確診斷。鏡檢中可看到充血、水腫的黏膜,脆而易出血。在進展性病例中可看到潰瘍,周圍有隆起的肉芽組織和水腫的黏膜,貌似息肉樣,或可稱為假息肉形成。在慢性進展性病例中直腸和乙狀結腸腔可明顯縮小,為明確病變範圍,還是套用纖維結腸鏡作全結腸檢查,同時作多處活組織檢查以便與克隆結腸炎鑑別。
氣鋇灌腸雙重對比造影也是一項有助診斷的檢查,特別有助於確定病變範圍和嚴重程度。在鋇灌造影中可見到結腸袋形消失,腸壁不規則,假息肉形成以及腸腔變細、僵直。雖然鋇劑灌腸檢查是有價值的,但檢查時應謹慎,避免腸道清潔準備,因為它可使結腸炎惡化。無腹瀉的病例檢查前給3天流質飲食即可。有腹部徵象的病例忌作鋇劑灌腸檢查,而應作腹部X線平片觀察有無中毒性巨結腸、結腸擴張以及膈下游離氣體徵象。
併發症
1.中毒性結腸擴張
在急性活動期發生,發生率約2%。是由於炎症波及結腸肌層及肌間神經叢,以至腸壁張力低下,呈階段性麻痹,腸內容物和氣體大量積聚,從而引起急性結腸擴張,腸壁變薄,病變多見於乙狀結腸或橫結腸。誘因有低血鉀、鋇劑灌腸,使用抗膽鹼能藥物或阿片類藥物等。臨床表現為病情迅速惡化,中毒症狀明顯,伴腹脹、壓痛、反跳痛,腸鳴音減弱或消失,白細胞計數增多。X線腹平片可見腸腔加寬、結腸袋消失等。易並發腸穿孔。病死率高。
2.腸穿孔
發生率為1.8%左右。多在中毒性結腸擴張基礎上發生,引起瀰漫性腹膜炎,出現膈下游離氣體。
3.大出血
是指出血量大而要輸血治療者,其發生率為1.1%~4.0%。除因潰瘍累及血管發生出血外,低凝血酶原血症亦是重要原因。
4.息肉
本病的息肉並發率為9.7%~39%,常稱這種息肉為假性息肉。可分為黏膜下垂型、炎型息肉型、腺瘤樣息肉型。息肉好發部位在直腸,也有人認為降結腸及乙狀結腸最多,向上依次減少。其結局可隨炎症的痊癒而消失,隨潰瘍的形成而破壞,長期存留或癌變。癌變主要是來自腺瘤樣息肉型。
5.癌變
發生率報導不一,有研究認為比無結腸炎者高多倍。多見於結腸炎病變累及全結腸、幼年起病和病史超過10年者。
6.小腸炎
並發小腸炎的病變主要在迴腸遠端,表現為臍周或右下腹痛,水樣便及脂肪便,使患者全身衰竭進度加速。
7.與自身免疫反應有關的併發症
常見者有: ①關節炎 潰瘍性結腸炎關節炎並發率為11.5%左右,其特點是多在腸炎病變嚴重階段並發。以大關節受累較多見,且常為單個關節病變。關節腫脹、滑膜積液,而骨關節無損害。無風濕病血清學方面的改變。且常與眼部及皮膚特異性併發症同時存在。 ②皮膚黏膜病變 結節性紅斑多見,發生率為4.7%~6.2%。其他如多發性膿腫、局限性膿腫、膿皰性壞疽、多形紅斑等。口腔黏膜頑固性潰瘍亦不少見,有時為鵝口瘡,治療效果不佳。 ③眼部病變 有虹膜炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、角膜潰瘍等。以前者最多見,發病率5%~10%。
治療
對於暴髮型及病情嚴重的患者,如內科治療效果不佳的病例,會考慮手術治療。
1.內科治療
(1)臥床休息和全身支持治療 包括液體和電解質平衡,尤其是鉀的補充,低血鉀者應予糾正。同時要注意蛋白質的補充,改善全身營養狀況,必要時應給予全胃腸道外營養支持,有貧血者可予輸血,胃腸道攝入時應儘量避免牛奶和乳製品。
(2)藥物治療 ①柳氮磺胺吡啶水楊酸製劑是主要治療藥物,如艾迪莎、美沙拉嗪等。②皮質類固醇常用藥為強的松或地塞米松,但目前並不認為長期激素維持可防止復發。在急性發作期亦可用氫化考的松或地塞米松靜脈滴注,以及每晚用氫化考的松加於生理鹽水中作保留灌腸,在急性發作期套用激素治療的價值是肯定的,但在慢性期是否應持續使用激素則尚有分歧,由於它有一定副作用,故多數不主張長期使用。③免疫抑制劑在潰瘍性結腸炎中的價值尚屬可疑。據Rosenberg等報導硫唑嘌呤在疾病惡化時並無控制疾病的作用,而在慢性病例中它卻有助於減少皮質類固醇的使用。④中藥治療腹瀉型潰瘍性結腸炎可用中醫中藥治療,效果比較理想。同時應注意飲食以及生活習慣。
2.外科治療
有20%~30%重症潰瘍性結腸炎患者最終手術治療
(1)手術指征 需急症手術的指征有:①大量、難以控制的出血;②中毒性巨結腸伴臨近或明確的穿孔,或中毒性巨結腸經幾小時而不是數天治療無效者;③暴發性急性潰瘍性結腸炎對類固醇激素治療無效,亦即經4~5天治療無改善者;④由於狹窄引致梗阻;⑤懷疑或證實有結腸癌;⑥難治性潰瘍性結腸炎反覆發作惡化,慢性持續性症狀,營養不良,虛弱,不能工作,不能參加正常社會活動和性生活;⑦當類固醇激素劑量減少後疾病即惡化,以致幾個月甚至幾年不能停止激素治療;⑧兒童患慢性結腸炎而影響其生長發育時;⑨嚴重的結腸外表現如關節炎,壞疽性膿皮病、或膽肝疾病等手術可能對其有效果。
(2)手術選擇 目前潰瘍性結腸炎有四種手術可供選用。①結直腸全切除、迴腸造口術;②結腸全切除、回直腸吻合術;③控制性迴腸造口術;④結直腸全切除、迴腸袋肛管吻合術。
目前尚無有效的長期預防或治療的方法,在現有的四類手術中,結直腸全切除、迴腸袋肛管吻合術不失為較為合理、可供選用的方式。
預防
1.注意勞逸結合,不可太過勞累;暴髮型、急性發作和嚴重慢性型患者,應臥床休息。
2.注意衣著,保持冷暖相適;適當進行體育鍛鍊以增強體質。
3.一般應進食柔軟、易消化、富有營養和足夠熱量的食物。宜少量多餐,補充多種維生素。勿食生、冷、油膩及多纖維素的食物。
4.注意食品衛生,避免腸道感染誘發或加重本病。忌菸酒、辛辣食品、牛奶和乳製品。
5.平時要保持心情舒暢,避免精神刺激,解除各種精神壓力。