手術名稱
準分子雷射治療性角膜切削術
別名
治療性角膜光切削術；PTK
分類
眼科/角膜手術/準分子雷射在矯正屈光方面的套用
ICD編碼
11.4901
概述
1988年Stark等首先用準分子雷射切削角膜（PTK）來治療角膜疾病。與用刃具切削角膜組織相比，PTK具有切削精度高、切削區與臨近區界限清晰光滑、對周圍組織損傷小、術後癒合快、瘢痕少、光學效果好、安全性高等優點。PTK的特點為：①切削同樣厚度的組織，PTK需要更多的雷射脈衝，因為切削病變組織比切削正常組織需更多能量；②PTK切削的厚度中央和邊緣一樣；③對角膜表面不規則的病人，需要用阻滯劑使光切削麵達到相對光滑；④由於PTK常用於切削角膜瘢痕等病變，由於角膜密度不均，雷射切削率不一，可引起散光。
適應症
準分子雷射治療性角膜切削術適用於：
1.各種原因引起的角膜表層渾濁，而後2/3角膜基質透明。如角膜外傷或炎症性瘢痕、營養不良（各種上皮和基底膜營養不良、淺層基質營養不良）、變性（帶狀變性、圓錐角膜表層瘢痕、澱粉沉著症等）。表淺病變的視力改善更為顯著，而感染或外傷引起的瘢痕如果不均勻，則視力改善要差些。
2.角膜表面不規則。如角膜上皮和基底膜營養不良、帶狀變性、表層瘢痕、翼狀胬肉術後等。有治療和有效改善視力的雙重目的。
3.頑固復發性角膜上皮糜爛。與傳統方法相比成功率高，癒合快。
4.春季過敏性角結膜炎引起的盾形潰瘍。
禁忌症
1.角膜活動性感染。
2.角膜厚度過薄，應十分慎重。要保證切削後的角膜仍能維持正常的抗張強度；如患有較嚴重的圓錐角膜基質變薄者不宜手術。
3.乾眼病、青光眼、活動性葡萄膜炎、視網膜脫離等眼病者。
4.角膜基質性水腫。
5.瘢痕體質、糖尿病、膠原性疾病等可能影響角膜傷口癒合。系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎，手術後易引起角膜溶解。
6.手術不能配合者。
7.PTK術後有使眼趨向遠視狀態，對遠視眼有進一步加深的可能，應給予重視。
術前準備
1.術前檢查。視力、矯正視力、散瞳及小孔鏡視力。常規眼部檢查和全身檢查，排除眼和全身禁忌症的存在，參考PRK有關內容。測量角膜厚度，了解角膜渾濁的部位和深度測量。
2.手術簽字。手術簽字書中應包括術中和術後可能發生的所有併發症，視力效果。
3.術眼準備。術前局部滴用抗生素眼液3～5d。訓練注視，以便能在術中良好配合。
4.雷射機調試。參考PRK有關內容。切削直徑6～7mm。
手術步驟
1.病人舒適仰臥，調整頭位，核對病人和眼別無誤。
2.0.5%丁卡因或0.4%倍諾喜或其他表面麻醉劑，術前5～10min開始滴眼，2～3次。
3.無菌條件下操作，鋪巾，黏上下眼瞼貼膜條，開瞼器開瞼，沖洗結膜囊。令病人注視機器內置固視燈光，熟悉雷射機發射聲響。
4.去除角膜上皮。參考PRK有關內容。
5.雷射切削。①確定角膜光學中心。令病人注視固視燈光，調整瞄準雷射，使之焦平面的中點恰在瞳孔中心所在的角膜前表面。此即為角膜光學心中。②雷射切削。應密切監視眼球位置、瞄準光位置和聚焦狀態。一旦發生眼球較大幅度轉動，應立即停止切削。同時應注意雷射切削的分布和組織反應，角膜表面水化不均或液體過多時，也應該用海綿擦乾擦勻後再行光切削。
必須保證治療后角膜基質厚度不小於250μm。設定切削深度以去除大部前基質渾濁為度，同時要考慮病變分布。對於用眼包紮、高滲劑、眼膏、接觸鏡等治療無效的復發性上皮糜爛，除傳統的手術治療外也可行PTK治療。將Bowman膜光切削約5μm，這種方法對屈光影響很小。
6.阻滯劑套用。準分子雷射對角膜表面凸凹不平的部位切削量基本相同，因此上皮去除后角膜表面不平時，需要用阻滯劑填充凹陷部位，遮擋雷射切削，以便能形成較平滑的切削麵。常用的阻滯劑為甲基纖維素，根據角膜表面不規則程度選擇濃度（0.5%～2%）。濃度大不易均勻覆蓋，濃度小不易存留在角膜表面。注意切削麵反應，雷射切削時有阻滯劑的部位呈白色，有細小氣泡產生，聲音小。而切削角膜組織處無變白現象，聲音清脆。
7.術畢術眼滴抗生素眼液等，眼墊或戴拋棄型接觸鏡。囑病人不要揉眼，次日來複查。
術後處理
PTK術後護理主要是促進角膜表面上皮化、防止感染、減輕痛苦。參見PRK手術有關內容。
1.促進角膜表面上皮化和減輕眼痛。PTK術後早期角膜上皮缺損，可採用局部抗生素和糖皮質激素眼膏、術眼包紮、角膜接觸鏡等、口服維生素B2、AD等。為減輕症狀，除局部滴用非激素類抗炎藥外，還可口服止痛劑。
2.預防感染。術後常規滴用抗生素眼液。角膜上皮未癒合前，4～6/d。
3.角膜上皮大約在3d左右癒合，病人眼部刺激症狀（眼紅、眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等）明顯。配戴拋棄型接觸鏡2～3d，可有效減輕眼部刺激症狀。
4.術後複查隨診。參考PRK手術有關內容。
述評
PTK手術後併發症並不多見。術后角膜上皮化多在1周內完成。超過1周稱上皮癒合延遲。少數病人可持續很長時間不愈，尤其是患糖尿病、營養不良和酗酒者。有時需要特殊處理，如羊膜覆蓋、瞼裂縫合或板層角膜移植才能解決。
遠視是PTK的常見併發症。對穿透性角膜植片上行PTK，有報導發生移植排斥反應。應注意與角膜水腫、炎症和基質霧濁相鑑別。其他併發症如感染、角膜霧濁、激素性高眼壓等參考PRK有關內容。
