治療性角膜光切削術

治療性角膜光切削術是一種手術名稱,適用於各種原因引起的角膜表層渾濁,而後2/3角膜基質透明;角膜表面不規則;頑固復發性角膜上皮糜爛;春季過敏性角結膜炎引起的盾形潰瘍等等症狀。

別名

準分子雷射治療性角膜切削術;PTK

分類

眼科/角膜手術/準分子雷射在矯正屈光方面的套用

ICD編碼

11.4901

概述

1988年Stark等首先用準分子雷射切削角膜(PTK)來治療角膜疾病。與用刃具切削角膜組織相比,PTK具有切削精度高、切削區與臨近區界限清晰光滑、對周圍組織損傷小、術後癒合快、瘢痕少、光學效果好、安全性高等優點。PTK的特點為:①切削同樣厚度的組織,PTK需要更多的雷射脈衝,因為切削病變組織比切削正常組織需更多能量;②PTK切削的厚度中央和邊緣一樣;③對角膜表面不規則的病人,需要用阻滯劑使光切削麵達到相對光滑;④由於PTK常用於切削角膜瘢痕等病變,由於角膜密度不均,雷射切削率不一,可引起散光。

適應症

治療性角膜光切削術適用於:

1.各種原因引起的角膜表層渾濁,而後2/3角膜基質透明。如角膜外傷或炎症性瘢痕、營養不良(各種上皮和基底膜營養不良、淺層基質營養不良)、變性(帶狀變性、圓錐角膜表層瘢痕、澱粉沉著症等)。表淺病變的視力改善更為顯著,而感染或外傷引起的瘢痕如果不均勻,則視力改善要差些。

2.角膜表面不規則。如角膜上皮和基底膜營養不良、帶狀變性、表層瘢痕、翼狀胬肉術後等。有治療和有效改善視力的雙重目的。

3.頑固復發性角膜上皮糜爛。與傳統方法相比成功率高,癒合快。

4.春季過敏性角結膜炎引起的盾形潰瘍。

禁忌症

1.角膜活動性感染。

2.角膜厚度過薄,應十分慎重。要保證切削後的角膜仍能維持正常的抗張強度;如患有較嚴重的圓錐角膜基質變薄者不宜手術。

3.乾眼病、青光眼、活動性葡萄膜炎、視網膜脫離等眼病者。

4.角膜基質性水腫。

5.瘢痕體質、糖尿病、膠原性疾病等可能影響角膜傷口癒合。系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎,手術後易引起角膜溶解。

6.手術不能配合者。

7.PTK術後有使眼趨向遠視狀態,對遠視眼有進一步加深的可能,應給予重視。

術前準備

1.術前檢查。視力、矯正視力、散瞳及小孔鏡視力。常規眼部檢查和全身檢查,排除眼和全身禁忌症的存在,參考PRK有關內容。測量角膜厚度,了解角膜渾濁的部位和深度測量。

2.手術簽字。手術簽字書中應包括術中和術後可能發生的所有併發症,視力效果。

3.術眼準備。術前局部滴用抗生素眼液3~5d。訓練注視,以便能在術中良好配合。

4.雷射機調試。參考PRK有關內容。切削直徑6~7mm。

手術步驟

1.病人舒適仰臥,調整頭位,核對病人和眼別無誤。

2.0.5%丁卡因或0.4%倍諾喜或其他表面麻醉劑,術前5~10min開始滴眼,2~3次。

3.無菌條件下操作,鋪巾,黏上下眼瞼貼膜條,開瞼器開瞼,沖洗結膜囊。令病人注視機器內置固視燈光,熟悉雷射機發射聲響。

4.去除角膜上皮。參考PRK有關內容。

5.雷射切削。①確定角膜光學中心。令病人注視固視燈光,調整瞄準雷射,使之焦平面的中點恰在瞳孔中心所在的角膜前表面。此即為角膜光學心中。②雷射切削。應密切監視眼球位置、瞄準光位置和聚焦狀態。一旦發生眼球較大幅度轉動,應立即停止切削。同時應注意雷射切削的分布和組織反應,角膜表面水化不均或液體過多時,也應該用海綿擦乾擦勻後再行光切削。

必須保證治療后角膜基質厚度不小於250μm。設定切削深度以去除大部前基質渾濁為度,同時要考慮病變分布。對於用眼包紮、高滲劑、眼膏、接觸鏡等治療無效的復發性上皮糜爛,除傳統的手術治療外也可行PTK治療。將Bowman膜光切削約5μm,這種方法對屈光影響很小。

6.阻滯劑套用。準分子雷射對角膜表面凸凹不平的部位切削量基本相同,因此上皮去除后角膜表面不平時,需要用阻滯劑填充凹陷部位,遮擋雷射切削,以便能形成較平滑的切削麵。常用的阻滯劑為甲基纖維素,根據角膜表面不規則程度選擇濃度(0.5%~2%)。濃度大不易均勻覆蓋,濃度小不易存留在角膜表面。注意切削麵反應,雷射切削時有阻滯劑的部位呈白色,有細小氣泡產生,聲音小。而切削角膜組織處無變白現象,聲音清脆。

7.術畢術眼滴抗生素眼液等,眼墊或戴拋棄型接觸鏡。囑病人不要揉眼,次日來複查。

術後處理

PTK術後護理主要是促進角膜表面上皮化、防止感染、減輕痛苦。參見PRK手術有關內容。

1.促進角膜表面上皮化和減輕眼痛。PTK術後早期角膜上皮缺損,可採用局部抗生素和糖皮質激素眼膏、術眼包紮、角膜接觸鏡等、口服維生素B2、AD等。為減輕症狀,除局部滴用非激素類抗炎藥外,還可口服止痛劑。

2.預防感染。術後常規滴用抗生素眼液。角膜上皮未癒合前,4~6/d。

3.角膜上皮大約在3d左右癒合,病人眼部刺激症狀(眼紅、眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等)明顯。配戴拋棄型接觸鏡2~3d,可有效減輕眼部刺激症狀。

4.術後複查隨診。參考PRK手術有關內容。

述評

PTK手術後併發症並不多見。術后角膜上皮化多在1周內完成。超過1周稱上皮癒合延遲。少數病人可持續很長時間不愈,尤其是患糖尿病、營養不良和酗酒者。有時需要特殊處理,如羊膜覆蓋、瞼裂縫合或板層角膜移植才能解決。

遠視是PTK的常見併發症。對穿透性角膜植片上行PTK,有報導發生移植排斥反應。應注意與角膜水腫、炎症和基質霧濁相鑑別。其他併發症如感染、角膜霧濁、激素性高眼壓等參考PRK有關內容。

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