經皮雷射椎間盤減壓術是繼化學溶核術、經皮椎間盤切割抽吸術之後又一種損傷小，沒有嚴重併發症，安全有效，操作簡便，定位準確，操作時間短的治療椎間盤突出的新方法，本文就其實驗和臨床研究的現狀作一綜述。
一、概述
經皮雷射椎間盤減壓術（percutaneous laser disc decompresion,PLDD）是指在X線或CT導引下，用18G針穿刺椎間盤，通過針導入一根細光纖維，並發射雷射，將椎間盤氣化，達到減小椎間盤壓力使髓核回納，從而減輕對神經根的壓迫的目的。它是一種“微創”手術，最先在1984年由Choy提出PLDD的概念[1]，並於1987年Choy和Ascher首次報導了PLDD試驗成果和臨床套用[2]，以後日本作者Yonezawa也有類似實驗的報導[3]。上述幾位作者均作了較詳盡的研究。早在1980年初即用木瓜凝蛋白酶化學溶核術在歐美進行了積極的嘗試，但有截癱和過敏性休克的發生；Hijikata用經皮的方法進行椎間盤髓核摘除術，以後Oninik發明了自動椎間盤穿刺抽吸術（APLD）。與以上非手術技術相比，PLDD主要有以下特點：①雷射的能量比較容易控制，因而比較完全。②可將200-600µ可屈光纖傳遞到深部組織。③穿刺針較細，損傷小。④沒有嚴重併發症。PLDD被認為是一個操作簡便，安全有效，定位準確，操作時間短的新治療方法。
二、實驗研究
（一）雷射的種類與波長 erbium:YAG雷射，波長：2940nm。CO2雷射，10 600 nm。Nd:YAG(Neodymium:Yttrium-alumium-garrnet)雷射，波長：1064或1 318 nm。argon雷射，波長488 nm或514 nm。Holminm:YAG(Ho:YAG)雷射，波長：2180nm。Excimer(準分子雷射)193 nm。KTP（Potassium-titanyl-phos-phate）雷射，532 nm[1]。雷射的選擇依賴於纖維光學釋放能力；組織吸收/切除特性；熱量的產生和傳播。雷射的特性特別重要，因為椎間盤無血管，是緊密組織並接近脊髓和神經組織[4]。在目前的實驗研究中，由於使用條件不一樣，各個雷射系統氣化率不一樣，其中以Choy[1，2]的研究最為詳盡。他比較了多種不同雷射波長對人屍椎間盤標本的氣化率測得CO2，Er:YAG,Nd:YAG,Ho:YAG及Excimer的氣化率分別為0.23,0.20,0.16,0.13及0.08mg/J。雖然CO2和Er:YAG兩種不同波長的雷射對椎間盤氣化效應最好，但目前無相應的傳播光纖，使其套用受到限制。Choy主張使用Nd:YAG進行PLDD為佳。Yeung[5]則認為：KPT/532雷射是優良的，因為它具有與人類相適應的雷射釋放系統。最新的二極體雷射，具有體積小，移動方便，無需水冷，雷射便於傳輸，光學耦和效率高，也用於PLDD，其優點有待於進一步研究。
（二）治療機理 各種不同的經皮椎間盤減壓術的機理還不十分清楚，因為有關脊髓或神經根的疼痛機理不清楚。一般認為[3，6-8]：雷射氣化一定量的椎間盤組織，椎間盤內的壓力也隨之減低，並減輕了對神經根的壓迫，達到緩解和消除神經症狀的目的。Kambin等[7]曾對10例病人椎間盤的壓力進行測量，發現經皮雷射椎間盤減壓術後，椎間盤的內壓下降由術前24.07kPa降到術後的2.58kPa。Choy[8]，Yonezawa[3]分別證實椎間盤雷射氣化後其內壓可減少一半。Nerubay[6]報導：300J能量的CO2雷射能使10隻犬L2-L3椎間盤內壓下降10%-55%，L4-L5椎間盤內壓下降40%-69%。以後人們對椎間盤的氣化量多少，椎間盤的內壓的降低，雷射後對纖維環外凸的影響等等作了詳細的研究。許多實驗均證明：椎間盤的減壓，而不是椎間盤絕對量的減少可以減輕突出的椎間盤對神經根的壓迫但不能解決纖維環的凸出。因此，去除一定量的間盤和纖維環凸出的關係也是臨床上關心的問題，一般認為去除1.5-19g的椎間盤就可取得較好的臨床效果。認為椎間盤氣化量和療效不成正比。
（三）組織變化 Yonezawa[3]，Black[9] nerubay[6]分別研究了兔、豬和犬PLDD的椎間盤組織在不同時期的變化。1天-1周時髓核局部產熱變性和氣腔形成，周圍組織碳化；3-4周時可見軟骨細胞和纖維組織開始增生；8周時則可見髓核幾乎全部被纖維組織所代替或可見到骨性增生。這些變化與常規椎間盤切除術、化學溶核術後組織變化是一致的。雷射氣化後的產物是水蒸氣、二氧化碳、碳化的組織碎片，一般不會引起組織的化學改變。Nerubay觀察到用CO2雷射，能量300J雷射影響到椎體的上下邊緣，臨床意義尚不清楚，但壞死骨很快修復而不影響椎體面的結構。
（四）雷射對周圍組織的影響 雷射在氣化椎間盤的同時，周圍組織的溫度效應是普遍關心的問題。有人運用熱電偶來測定雷射氣化人髓核的最高溫度，椎體外緣、纖維環和脊髓三個部位的最高溫度：CO2和Ho:YAG雷射40℃，Nd:YAG為42℃，Yonezawa[3]研究了活體羊用400µm的光纖，總能量為640J行PLDD時在後縱韌帶、神經根、椎間盤前緣及椎間孔的外緣周圍組織的熱量，結果即使在負壓吸引情況下，上述四處的溫度均在30℃以下，這表明在雷射氣化間盤的同時，周圍組織安全的。
三、臨床研究
1986年Choy與Ascher最先將PLDD的成果套用於臨床12例手術獲得成功。以後用Nd:YAG(波長1064nm)做了25例和1 318 nm波長的雷射做了420例，並隨訪3.5年沒有任何併發症。以後不少作者進行了同類型雷射的臨床報導。
（一）適應證[1,2,4,11]
1.腿痛（大於腰痛）
2.體徵表現（運動、感覺和反射障礙和/或SLR）。
3.髓核造影證實（CT、MRI）椎間盤突出。
4.無椎管狹窄和前移。
5.至少2個月神經受損症狀和經2個月保守治療無效。
6.沒有明顯的側隱窩狹窄。
（二）禁忌證[1，2，4，11]
1.游離型椎間盤突出症（seqsuestrated dise herniation）。
2.椎管狹窄。
3.椎間盤脫出/或椎間盤造影有對比劑溢出。
4.出血體質，有手術史（同一層面）：有明顯的椎間隙狹窄；懷孕等。
適應證和禁忌證是相對的。最近有報導，即使有髓核突出，PLDD仍有助於減輕神經根的壓迫症狀。經皮椎間盤切除術不成功的病例，仍可用PLDD治療。
（三）操作技術 取側臥位，患側在上。局麻下，根據確定平面，距正中線8-10cm作為穿刺點，在X線的監視下到達椎間盤（正側位）；如果是L5-S1水平，針柄側斜或稍向尾側和內側移動1cm，避開髂骨嵴。光纖直徑在200-600µm,一般400-600µm，總能量為1200-2 000J；雷射氣化髓核時，患者可有腰脹、腰痛加劇，或短暫的局部痛、坐骨神經痛等，這時可暫時停止手術進行負壓吸引以降低蒸氣和煙霧產生的高壓，可緩解疼痛。操作時應嚴格無菌，以防感染[1，2，4，11-13]。Kutschera[13]認為進針應從患側，這樣有利於突出的椎間盤迴縮和減少纖維環凸出的程度。
（四）療效和隨訪 該項技術臨床套用的有效率各家報導不一。Ohnmeiss等[4]對204例PLDD的病人進行問卷調查，164（80.4%）有調查結果。分成三組，一是有明顯適應症的；二是明顯沒有適應症的；三是不能明確上述指征或無上述指征，至少髓核造影未做，或體徵資料不完整。結果發現第一組的病人PLDD的成功率為70.7%(29/40)；第二組病人為28.6%(12/42）；第三組為55.6%。第一組有明顯的成功率，因為術前手術適應證嚴格。並提出髓核造影證實為非游離型椎向盤突出，PLDD的成功效率明顯高於那些未做髓核造影或者造影時有對比劑外溢的，成功率分別是70.7%,44.4%。Choy等[8]對333例PLDD的療效進行了觀察，平均26個月，最長觀察62個月，結果發現78.4%病人療效良好，21.6%效果較差；166例手術後即刻緩解，1/3的病人在4-6個月磁共振檢查有輕度到中度的回縮。Bosacco[15]對61例隨訪31.75個月，44例（72%）放射痛緩解；33例（54%）腰背部疼痛減輕，14例手術失敗。
（五）併發症 一般無明顯的併發症。Yonezawa[3］提醒人們如果不心操作可導致神經、血管損傷或感染。Ohnmeiss等[4]的204例中164例有回執的病人中，1例（另1例懷疑）有交感神經反射消失；12例術後感覺遲鈍，其中5例恢復；5例雷射入路處有熱感；164例中39例（23.8%）重新手術，主要是由於症狀沒有改善或加重；術後感覺遲鈍4例，椎管狹窄2例。Epstein[1]報導2例神經根的併發症，有短期和永久性神經損害，其中1例是由於繼發性椎間盤突出和側隱窩狹窄所致。
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