分類
泌尿外科/腎臟手術/腎結核病的手術治療
ICD編碼
55.5104
概述
腎結核的發病率在男性泌尿生殖繫結核病中占首位，而其原發病灶幾乎都在肺部。根據國內外統計資料表明，20～40歲發病者占70.9%～83.1%。腎結核為血源性感染，因而雙側同時感染機會較多，但在病情發展過程中，一側病變可能表現嚴重，而對側病變發展緩慢。如果病人機體抵抗力降低，病情迅速發展，可能表現為雙側病變，約占10%。大多數病人對側輕度病變能自行癒合，所見之腎結核為單側性。其左右側發病率幾乎相等。而病變損害多傾向於腎臟的 兩極。早期為結核結節，與其他組織結核病變並無差異，此種結節中央部分常發生乾酪樣壞死，周圍為結核性肉芽組織。病灶90%在腎皮質，且逐漸擴大、融合，進一步發展，在腎乳頭處破潰，進而蔓延到腎盂、腎盞黏膜。通過腎盞、腎盂向遠處擴展，或者細菌經由腎臟淋巴管擴散到腎臟其他部分或全部腎臟，即為臨床腎結核。病變進展過程中，如果病人抗結核免疫力較強，即成纖維化或伴鈣鹽沉著。如果成為乾酪樣變，潰瘍形成則遺留結核性空洞，這種空洞可能為局灶性。也可蔓及全腎成為結核性膿腎。由於結核尿的污染，輸尿管黏膜、黏膜下層或輸尿管全層發生浸潤潰瘍及纖維化；病變累及輸尿管局部，則腔內粗糙不平，管腔粗細不勻，波及輸尿管全程則成為1條僵直的索條，管腔可能被阻塞，加速腎臟破壞。倘若腎臟完全被毀壞，無尿分泌，此時亦無結核菌進入膀胱，這種腎臟大多有鈣化區域，或充滿乾酪樣物質。此謂“自家腎截除”。病變蔓延到膀胱，初期引起黏膜充血水腫，結核結節或潰瘍。臨床上出現明顯的尿頻尿急、尿痛和血尿。如果病變進一步侵及肌層，造成組織纖維化，膀胱失去伸縮力，容量減少，形成膀胱攣縮。重則穿透膀胱壁，形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。膀胱結核性病變可累及健側輸尿管口，導致腎和輸尿管積水，重則發生腎功能損害。
腎結核的臨床表現以尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿及腰痛為主。確診主要依據尿液的結核菌檢查、膀胱鏡檢查及腎盂造影等。腎結核的內科治療主要是套用抗結核藥物，其用藥原則是聯合運用，持續足夠療程。多選用異煙肼、鏈黴素對氨基水楊酸，其療效好，毒性小，近年來，由於利福平（rifampicin）、乙胺丁醇（ethambutol）療效較高，毒性較小也被列入首選藥物。療程一般在12個月以內，即套用利福平及乙胺丁醇的兩期療法（開始強化階段，隨後鞏固階段），早期小型病變常能治癒，即使較大病灶，有時也能起到穩定病情的作用，作為術前準備。腎結核的手術治療是清除病灶和縮短治療時間。根據病變範圍、器官受累毀壞程度施行腎結核病灶清除術、腎部分切除術、腎切除術、腎及輸尿管全切術、對側腎積水手術治療及攣縮膀胱的手術治療等。近年來，腎結核的發病率有增多趨勢，應該引起足夠的重視。
適應症
根治性腎輸尿管全切除術適用於結核性膿腫，同側輸尿管因下端狹窄或閉鎖致擴張積膿，或全段有多處狹窄，擴張，形成膿腫者，皆應行腎、輸尿管全切術，旨在清除泌尿生殖繫結核，有利於術後治療及防止後遺症。
術前準備
1.經過正規藥物抗結核治療再施行腎部分切除術。
2.糾正貧血，改善體質。
3.備血400～800ml。
4.留置導尿管持續引流膀胱。
麻醉和體位
全麻或硬脊膜外腔阻滯麻醉，仰臥位，手術側的背部及臀部各墊以砂袋或小枕頭，使體位傾斜20～30°。
手術步驟
1.切口 切線自第11肋之尖端向前，下至腹直肌外側緣，然後垂直向下延至恥骨聯合上方，形似“7”字形切口，將皮及皮下組織切開翻起後，沿腹直肌之外側緣，剪開腹外斜肌及腹直肌鞘，將腹外斜肌沿其纖維向後外斜行切開，並切開背闊肌及部分腰背筋膜，向上直達第12肋骨下緣。向下直達恥骨聯合上緣，將腹直肌與腹內、外斜肌完全分開，再沿切口直線的全長切開腹直肌後鞘。並與深部的腹膜鈍性分離，勿撕破腹膜。
2.沿切口全長向外後方將腹膜與腹壁肌層分離開，並連同腹內臟器推向對側，以紗布墊包起深部牽開器牽開，使整個一側的腹膜後間隙完全暴露出來。
3.將腹膜後脂肪及腹膜向前推開，儘可能靠近後外側剪開蓋氏筋膜，並向上，向下伸延，擴大腰筋膜切口，推開腎周脂肪。此時，腎臟及中、上段輸尿管即顯露在視野中。
4.游離腎臟前，一般先將有病變的輸尿管游離出來，並用布帶打結綑紮後提起，以免膿液擠壓入膀胱，然後用手指鈍性分離腎臟的各面，剝離腎內側使其與腹膜分開後，腎血管及腎盂即被暴露在視野中，較經腰切口暴露清楚。以手指分開腎蒂後部，先引過7-0絲線結紮一次，然後鉗夾切斷。縫扎處理好腎血管遠端後，再游離腎臟，並可提出到切口外，向下逐段分離輸尿管，至髂血管平面時，遇有數支盆部血管，一一切斷結紮。向上提拉輸尿管，見到入膀胱處將其鉗夾、切斷、縫扎，將腎及輸尿管完整地予以切除。
5.手術部的上、下各置橡皮管引流，縫合腹部切口。
術後處理
1.使用3種抗結核藥物，肌注鏈黴素，口服雷米封和利福平聯合治療。可用藥3～6個月。倘若泌尿系殘留結核病變或合併泌尿系統以外的活動性結核，需持續使用藥物治療6～12個月或更長，鏈黴素可適時早停。
2.膀胱刺激症狀顯著者，術後留置導尿管引流。
3.使用抗生素1周，加強支持療法，改善營養狀況。
4.橡皮管引流於術後3～5d拔除。
5.生育期女性病人在病情穩定、藥物治療結束後方可妊娠。
6.為防止腹脹，可行胃腸減壓，待腸蠕動恢復後拔除。留置導尿管，橡皮引流管於術後3～5d拔除。
述評
1.輸尿管殘端綜合徵 結核腎被切除後，倘若殘留之輸尿管有結核病變存在，病人常覺下腹疼痛、尿頻、尿痛。尿化驗反覆出現紅白細胞、膿細胞及結核桿菌。這可能是由於輸尿管下端狹窄，輸尿管殘端積存膿液。膀胱鏡檢查可發現殘端輸尿管口周圍充血、水腫、擴張且有膿液流入膀胱。甚至在後期腔內形成結石或生長腫瘤。為進一步明確診斷，可插入輸尿管導管，注入造影劑攝片，以了解病變性質，一經確定診斷，可行殘端輸尿管切除術。
2.腸瘺 多發生腸壁被誤傷後當時未發現，術後數天內腸內容物流入傷口內，造成局部感染並形成腸瘺。
並髮結腸瘺多能自愈，如果瘺口經久不愈，可在近側端行暫時結腸造口，同時擴大腰部切口，使局部引流通暢，瘺口常能自行癒合。倘若仍不癒合，則需要行腸瘺切除及腸吻合術。
十二指腸瘺應視為嚴重併發症，可因腸液大量丟失而發生營養缺乏和水、電解質平衡失調；亦可因腸液對局部組織刺激而發生組織壞死、繼發性感染。如早期發現，可施行手術修補瘺孔。若為時已久，局部炎症顯著時，應禁食，施行靜脈高營養法。從傷口插入多孔橡皮引流管，進行負壓引流。用氧化化鋅軟膏保護周圍皮膚，使瘺口逐漸癒合。對經久不愈的瘺口同時可採用空腸造口，以保證充足營養，保持水、電解質平衡，增強機體抵抗力，促進傷口癒合。
3.傷口竇道 由於殘留腎蒂周圍有感染，壞死組織和絲線異物存留，傷口內有血腫、腎或腎盂組織碎塊遺留，均可造成傷口感染經久不愈而形成竇道。切除腎臟後，儘可能清除病變的腎周脂肪組織。仔細地止血，必要時可放置橡皮管引流。如果已形成慢性竇道，經久不愈者，必要時施行竇道搔扒及擴創術或竇道切除術。
4.腎動、靜脈瘺 常發生於腎蒂周圍嚴重粘連、大塊鉗夾縫扎後的病人，如瘺孔小而未影響心血管動力學者，可繼續臨床觀察，否則應再次手術封閉瘺孔。
