腎輸尿管全長切除術

手術名稱

腎輸尿管全長切除術

別名

腎輸尿管全切除術;根治性腎輸尿管全切除術;腎、輸尿管全切除術

分類

泌尿外科/腎臟手術/腎結核病的手術治療

ICD編碼

55.5104

概述

腎結核的發病率在男性泌尿生殖繫結核病中占首位,而其原發病灶幾乎都在肺部。根據國內外統計資料表明,20~40歲發病者占70.9%~83.1%。腎結核為血源性感染,因而雙側同時感染機會較多,但在病情發展過程中,一側病變可能表現嚴重,而對側病變發展緩慢。如果病人機體抵抗力降低,病情迅速發展,可能表現為雙側病變,約占10%。大多數病人對側輕度病變能自行癒合,所見之腎結核為單側性。其左右側發病率幾乎相等。而病變損害多傾向於腎臟的 兩極。早期為結核結節,與其他組織結核病變並無差異,此種結節中央部分常發生乾酪樣壞死,周圍為結核性肉芽組織。病灶90%在腎皮質,且逐漸擴大、融合,進一步發展,在腎乳頭處破潰,進而蔓延到腎盂、腎盞黏膜。通過腎盞、腎盂向遠處擴展,或者細菌經由腎臟淋巴管擴散到腎臟其他部分或全部腎臟,即為臨床腎結核。病變進展過程中,如果病人抗結核免疫力較強,即成纖維化或伴鈣鹽沉著。如果成為乾酪樣變,潰瘍形成則遺留結核性空洞,這種空洞可能為局灶性。也可蔓及全腎成為結核性膿腎。由於結核尿的污染,輸尿管黏膜、黏膜下層或輸尿管全層發生浸潤潰瘍及纖維化;病變累及輸尿管局部,則腔內粗糙不平,管腔粗細不勻,波及輸尿管全程則成為1條僵直的索條,管腔可能被阻塞,加速腎臟破壞。倘若腎臟完全被毀壞,無尿分泌,此時亦無結核菌進入膀胱,這種腎臟大多有鈣化區域,或充滿乾酪樣物質。此謂“自家腎截除”。病變蔓延到膀胱,初期引起黏膜充血水腫,結核結節或潰瘍。臨床上出現明顯的尿頻尿急、尿痛和血尿。如果病變進一步侵及肌層,造成組織纖維化,膀胱失去伸縮力,容量減少,形成膀胱攣縮。重則穿透膀胱壁,形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。膀胱結核性病變可累及健側輸尿管口,導致腎和輸尿管積水,重則發生腎功能損害。

腎結核的臨床表現以尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿及腰痛為主。確診主要依據尿液的結核菌檢查、膀胱鏡檢查及腎盂造影等。腎結核的內科治療主要是套用抗結核藥物,其用藥原則是聯合運用,持續足夠療程。多選用異煙肼、鏈黴素對氨基水楊酸,其療效好,毒性小,近年來,由於利福平(rifampicin)、乙胺丁醇(ethambutol)療效較高,毒性較小也被列入首選藥物。療程一般在12個月以內,即套用利福平及乙胺丁醇的兩期療法(開始強化階段,隨後鞏固階段),早期小型病變常能治癒,即使較大病灶,有時也能起到穩定病情的作用,作為術前準備。腎結核的手術治療是清除病灶和縮短治療時間。根據病變範圍、器官受累毀壞程度施行腎結核病灶清除術、腎部分切除術、腎切除術、腎及輸尿管全切術、對側腎積水手術治療及攣縮膀胱的手術治療等。近年來,腎結核的發病率有增多趨勢,應該引起足夠的重視。

適應症

腎輸尿管全長切除術適用於結核性膿腫,同側輸尿管因下端狹窄或閉鎖致擴張積膿,或全段有多處狹窄,擴張,形成膿腫者,皆應行腎、輸尿管全切術,旨在清除泌尿生殖繫結核,有利於術後治療及防止後遺症。

術前準備

1.經過正規藥物抗結核治療再施行腎部分切除術。

2.糾正貧血,改善體質。

3.備血400~800ml。

4.留置導尿管持續引流膀胱。

麻醉和體位

全麻或硬脊膜外腔阻滯麻醉,仰臥位,手術側的背部及臀部各墊以砂袋或小枕頭,使體位傾斜20~30°。

手術步驟

1.切口 切線自第11肋之尖端向前,下至腹直肌外側緣,然後垂直向下延至恥骨聯合上方,形似“7”字形切口,將皮及皮下組織切開翻起後,沿腹直肌之外側緣,剪開腹外斜肌及腹直肌鞘,將腹外斜肌沿其纖維向後外斜行切開,並切開背闊肌及部分腰背筋膜,向上直達第12肋骨下緣。向下直達恥骨聯合上緣,將腹直肌與腹內、外斜肌完全分開,再沿切口直線的全長切開腹直肌後鞘。並與深部的腹膜鈍性分離,勿撕破腹膜。

2.沿切口全長向外後方將腹膜與腹壁肌層分離開,並連同腹內臟器推向對側,以紗布墊包起深部牽開器牽開,使整個一側的腹膜後間隙完全暴露出來。

3.將腹膜後脂肪及腹膜向前推開,儘可能靠近後外側剪開蓋氏筋膜,並向上,向下伸延,擴大腰筋膜切口,推開腎周脂肪。此時,腎臟及中、上段輸尿管即顯露在視野中。

4.游離腎臟前,一般先將有病變的輸尿管游離出來,並用布帶打結綑紮後提起,以免膿液擠壓入膀胱,然後用手指鈍性分離腎臟的各面,剝離腎內側使其與腹膜分開後,腎血管及腎盂即被暴露在視野中,較經腰切口暴露清楚。以手指分開腎蒂後部,先引過7-0絲線結紮一次,然後鉗夾切斷。縫扎處理好腎血管遠端後,再游離腎臟,並可提出到切口外,向下逐段分離輸尿管,至髂血管平面時,遇有數支盆部血管,一一切斷結紮。向上提拉輸尿管,見到入膀胱處將其鉗夾、切斷、縫扎,將腎及輸尿管完整地予以切除。

5.手術部的上、下各置橡皮管引流,縫合腹部切口。

術後處理

1.使用3種抗結核藥物,肌注鏈黴素,口服雷米封和利福平聯合治療。可用藥3~6個月。倘若泌尿系殘留結核病變或合併泌尿系統以外的活動性結核,需持續使用藥物治療6~12個月或更長,鏈黴素可適時早停。

2.膀胱刺激症狀顯著者,術後留置導尿管引流。

3.使用抗生素1周,加強支持療法,改善營養狀況。

4.橡皮管引流於術後3~5d拔除。

5.生育期女性病人在病情穩定、藥物治療結束後方可妊娠。

6.為防止腹脹,可行胃腸減壓,待腸蠕動恢復後拔除。留置導尿管,橡皮引流管於術後3~5d拔除。

述評

1.輸尿管殘端綜合徵 結核腎被切除後,倘若殘留之輸尿管有結核病變存在,病人常覺下腹疼痛、尿頻、尿痛。尿化驗反覆出現紅白細胞、膿細胞及結核桿菌。這可能是由於輸尿管下端狹窄,輸尿管殘端積存膿液。膀胱鏡檢查可發現殘端輸尿管口周圍充血、水腫、擴張且有膿液流入膀胱。甚至在後期腔內形成結石或生長腫瘤。為進一步明確診斷,可插入輸尿管導管,注入造影劑攝片,以了解病變性質,一經確定診斷,可行殘端輸尿管切除術。

2.腸瘺 多發生腸壁被誤傷後當時未發現,術後數天內腸內容物流入傷口內,造成局部感染並形成腸瘺。

並髮結腸瘺多能自愈,如果瘺口經久不愈,可在近側端行暫時結腸造口,同時擴大腰部切口,使局部引流通暢,瘺口常能自行癒合。倘若仍不癒合,則需要行腸瘺切除及腸吻合術。

十二指腸瘺應視為嚴重併發症,可因腸液大量丟失而發生營養缺乏和水、電解質平衡失調;亦可因腸液對局部組織刺激而發生組織壞死、繼發性感染。如早期發現,可施行手術修補瘺孔。若為時已久,局部炎症顯著時,應禁食,施行靜脈高營養法。從傷口插入多孔橡皮引流管,進行負壓引流。用氧化化鋅軟膏保護周圍皮膚,使瘺口逐漸癒合。對經久不愈的瘺口同時可採用空腸造口,以保證充足營養,保持水、電解質平衡,增強機體抵抗力,促進傷口癒合。

3.傷口竇道 由於殘留腎蒂周圍有感染,壞死組織和絲線異物存留,傷口內有血腫、腎或腎盂組織碎塊遺留,均可造成傷口感染經久不愈而形成竇道。切除腎臟後,儘可能清除病變的腎周脂肪組織。仔細地止血,必要時可放置橡皮管引流。如果已形成慢性竇道,經久不愈者,必要時施行竇道搔扒及擴創術或竇道切除術。

4.腎動、靜脈瘺 常發生於腎蒂周圍嚴重粘連、大塊鉗夾縫扎後的病人,如瘺孔小而未影響心血管動力學者,可繼續臨床觀察,否則應再次手術封閉瘺孔。

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