抗訴請求書

申請人:姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址。如系被害人的法定代理人提出請求的,還應寫明申請人與被害人的身份關係。
因不服人民法院(年號)刑初字第號刑事判決書,特提請貴院提出抗訴,理由如下:

此致
ΧΧ人民檢察院
申請人:
年月日

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