疾病概述
酒依賴綜合徵(alcoholic dependence syndrome)首先由Victor和Adams(1953)描述，是完全或部分停止飲酒後出現的一組症狀，如震顫一過性幻覺、癇性發作和譫妄等世界衛生組織建議，採用酒依賴綜合徵的名稱描述嗜酒成癖者的特徵性表現和停飲導致的症狀。酒依賴患者的飲酒史多在10年以上女性的發展過程較男性快；青少年機體未發育成熟，出現酒依賴的進程更短，最快者連續飲酒2年即可形成。
酒依賴在許多國家是嚴重的公共衛生問題。據測算日本酒依賴者約210萬，占全國人口的16.9‰占飲酒人口的33.8‰。美國35%的急診10%的門診病人與酒中毒有關。1990年全國10單位對城市科技人員、行政幹部和輕、重體力勞動工人的流行病學調查，酒依賴的患病率達37.27‰，男性高達57.87‰女性為0.19‰。
酒依賴者對酒的體驗多表現為飲酒初期心情愉快，酒後喜歡交往，緩和緊張漸形成每天飲一定量酒的習慣，保持一定的體力，既適應社會正常活動的需要，也滿足個人的飲酒願望這種保持飲酒量長期均衡的飲酒稱為習慣性飲酒或穩定嗜酒癖，但這種狀態往往不被視為酒依賴。
慢性酒中毒(chronic alcoholism)是長期(數年至數十年，通常10年以上)酗酒出現多種軀體和精神障礙甚至不可逆性病理損害，如酒中毒性心肌炎、肝功能損害或肝硬化多發性周圍神經炎、中樞神經系統變性或腦萎縮等。
流行病學
日本酒依賴者占全國人口的16.9‰，美國35%的急診10%的門診病人與酒中毒有關。Robins等(1984)美國城市流行病學調查發現，人群酒精濫用和酒依賴終生平均患病率為13.6%，據報導美國有1300萬人酗酒成癮。美國、德國、英國、瑞士、瑞典和丹麥等國慢性酒中毒終生患病率男性約5%，女性為0.1%～1%(Goodwin1989)。
目前國內尚未查到全面的發病率統計學資料。1990年全國10城市科技人員、行政幹部和輕重體力勞動工人的流行病學調查酒依賴的患病率達37.27‰，男性高達57.87‰女性為0.19‰。我國10城市流行病學調查慢性酒中毒的終生患病率為3.7%應引起足夠的重視。
病因
酒依賴的確切病因尚未完全闡明，一般認為是生物、心理、社會文化等多種因素協同作用的結果。
遺傳因素
家系調查證實，酒依賴者的子女較不飲酒者子女酒依賴的發生率高4～5倍，發生早且嚴重。國內10單位協作調查酒依賴患者的親屬中，酒中毒的比例甚高，一級親屬為44.7%，二級親屬12.6%顯示遺傳傾向。雙生子研究提示，同卵雙生子發生酒依賴的患病率較異卵雙生子高。
生物化學因素
乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶是酒精在體內代謝的主要催化劑，乙醛脫氫酶活性是影響飲酒的重要生物學因素。嗜酒者血小板單胺氧化酶活性降低推測是酒精濫用素質的因素之一；多巴胺β-羥化酶活性降低，發生酒中毒的風險增加；酒精可使γ-氨基丁酸活性降低，使CNS對酒精的耐受增加，可能與酒中毒和發生戒斷症狀有關。
心理因素
心理機制支配飲酒行為，飲酒行為自省假說認為，飲酒者的飲酒行為與成功或失敗的自我評價有關。成功時常作出正性自我評價，樂意進行自省飲酒較少；失敗時力圖避免作負性自省飲酒可中斷負性自省，飲酒增加。人格特徵對酒依賴有重要影響，酒依賴者年幼時就有乖僻的表現如活動過多不合群、逃學、具有攻擊性等，成年後表現為反社會人格或不成熟人格，應付困難和自控力較差。
社會文化因素
不同民族、社會、文化背景，家庭及婚姻狀況，社會經濟發展水平對酒依賴均有重要影響。
發病機制
與一般的麻醉劑相似酒精直接作用於神經細胞膜這類物質像巴比妥類一樣是脂溶性的通過溶解細胞膜與細胞膜的脂蛋白相互作用而產生效應。酒精是CNS的抑制劑而不是興奮劑，一些酒精中毒的早期症狀提示大腦興奮，如喋喋不休、攻擊性、過分活躍和大腦皮質電興奮增加等，這是因為正常情況下調節大腦皮質活動的皮質下某些結構(可能上部腦幹的網狀結構)被抑制的結果。同樣早期腱反射活躍可能反映高級抑制中樞對脊髓的運動神經元的短暫性失控。然而，隨酒精量的增大，抑制作用擴展至大腦、腦幹和脊髓神經細胞。
有關酒精導致神經系統繼發性損傷的機制尚未完全闡明，現認為可能與下列因素有關：
1.影響維生素B1代謝 影響和抑制維生素B1的吸收及在肝臟內的儲存，導致患者體內維生素B1水平明顯低於正常人。一般情況下神經組織的主要能量來源於糖代謝，在維生素B1缺乏時由於焦磷酸硫胺素的減少，可造成糖代謝的障礙引起神經組織的供能減少，進而產生神經組織功能和結構上的異常此外維生素B1的缺乏還能夠造成磷酸戊糖代謝途徑障礙，影響磷脂類的合成，使周圍和中樞神經組織出現脫髓鞘和軸索變性樣改變
2.具有脂溶性 可迅速通過血-腦脊液屏障和神經細胞膜並可作用於膜上的某些酶類和受體而影響細胞的功能。
3.其他 酒精代謝過程中生成的自由基和其他代謝產物也能夠造成神經系統的損害。
酒精中毒性神經疾病的主要病理變化：長期慢性酗酒造成神經細胞慢性損害，神經突觸減少神經元脫失。
臨床表現
1.患者常有l0年左右長期大量飲酒史，每天飲酒量(以普通白酒折算)多在250g以上常有普通醉酒史。表現為無法控制對酒的渴求，不斷飲酒強迫感，固定飲酒模式，病人必須在固定時間飲酒而不顧場合，需依賴飲酒支持精神生活和身體的良好感受，緩解戒斷症狀酒成為生活中的必需品，不可一天或缺，飲酒已成為一切活動的中心，明顯影響工作、家庭生活以及社交活動。成癮不久或程度較輕者一旦停飲，感到若有所失、空虛惆悵，飲酒後心情愉快、精神振奮心理獲得滿足。耐受性增高是依賴性加重的重要標誌但依賴形成後期耐受性下降，只要少量飲酒也會導致身體損害。
2.停止或減少飲酒及延長飲酒間隔，因體內酒精濃度下降反覆出現戒斷症狀，常見手、足、四肢和軀幹震顫共濟失調情緒急躁易激惹，常有驚跳反應，或心情鬱悶、思維停滯、反應遲鈍和不想說話，可有全身無力、胃部不適、心慌、多汗食欲不振、失眠多夢噁心嘔吐等，若及時飲酒戒斷症狀迅速消失並可出現短暫錯覺、幻覺和視物變形發音不清。嚴重者相對或絕對戒斷後可出現癇性發作意識混亂、震顫和譫妄，經一夜睡眠血酒精濃度明顯下降，故戒斷症狀多出現於清晨多數患者需“晨飲”緩解戒斷症狀引起的不適，晨飲對酒依賴的診斷有重要意義。
3.酒依賴常呈復發和緩解模式停止飲酒表現為心理和生理戒斷症狀，近半數酒精濫用或依賴者有精神異常最常見的為焦慮症(終生患病率19.4%)、敵視社會人格(14.3%)和情感障礙(13.4%)等酒依賴較輕者經戒斷治療和改變生活習慣往往能夠控制，嚴重酒依賴患者經過一段時間戒斷後如重新飲酒，可在數天內恢復酗酒狀態，會較以前更快出現酒依賴症狀
4.酒依賴的某些臨床問題
(1)精神依賴性(psychological dependence)：早期對酒的一般渴望到出現明顯軀體依賴，此期為輕度精神依賴，發展為嚴重軀體依賴時，患者恐懼戒斷症狀，出現強烈的飲酒要求，不可遏制地搜尋酒的行為。戒酒誓言化為烏有。
(2)軀體依賴性(physical dependence)：是反覆飲酒使CNS發生某種生理、生化變化以致體內需有酒精持續存在避免發生戒斷綜合徵。
(3)耐受性：是飲用原有酒量達不到期待效果，必須增加用量患者常表述“以前喝醉的量現在不醉了”依賴者對酒的耐受性增加緩慢，最多不過是初期酒量的幾倍，耐受性一般在青壯年達到平均高水平，後隨中毒加重及年齡增長耐受性降低至中老年期繼續下降這時酒依賴者無“陶醉”感，為追求“真的醉感”而連續飲酒。
(4)常見的飲酒方式：酒依賴者常不分時間、地點在短時間內大量飲酒，滿足對酒的渴求心理和解除戒斷症狀，飲酒時往往不需任何佐菜，喝酒如喝白水一樣，酒量持續每天達純酒精150ml以上。患者可連續數天飲酒，不吃、不喝不洗漱，與外界隔絕，直到身體脫水，喝水也要嘔吐，不能再飲酒而終止。以後數天處於嚴重的戒斷狀態不久又陷於醉酒狀態，這種反覆飲酒稱為連續飲酒發作。另外，酒依賴患者可表現為飲酒→醉酒→入睡→清醒→飲酒→醉酒→入睡的飲酒周期反覆，稱為“山型”飲酒。“連續”和“山型”飲酒是酒依賴患者飲酒方式達到的極端狀態。
(5)酒依賴的症狀輕重取決於飲酒量、種類、飲酒時間及方式、種族及個體素質等。判定酒依賴者應結合文化背景，某些不受酒量、時間和場合限制均可飲酒國家的人們易陷於酒依賴。
發症：
酒依賴患者是長期過量飲酒引起的特殊心理狀態屬於慢性酒中毒。最終表現為慢性酒中毒綜合徵，是長期(數年至數十年，通常10年以上)酗酒出現的多種軀體和精神障礙，甚至不可逆性病理損害如肝功能損害或肝硬化、多發性周圍神經炎、中樞神經系統變性或腦萎縮等。
臨床可伴有震顫、譫妄、幻覺、嫉妒妄想、柯薩可夫綜合徵和痴呆等可出現精神症狀，稱為慢性酒中毒性精神障礙。停止飲酒後精神病樣症狀可較快或緩慢消失，軀體症狀往往難以痊癒。但慢性酒中毒也可不伴有酒依賴。
中國對慢性酒中毒的概念著重強調長期過度飲酒導致器質性精神障礙，社交功能、職業功能和社會適應能力嚴重損害。
另外濫用酒精對人體許多器官系統均有很大的損害作用已證實酒精中毒可引起嚴重心律失常，充血性心力衰竭、心臟附壁血栓形成，心肌病、心肌梗死、高血壓以及血小板數增多凝集功能增加和纖維蛋白自發性溶解時間延長等。
診斷
酒依賴診斷標準(根據CCMD-Ⅱ-R)
(1)有長期或反覆飲酒史，症狀可推斷因飲酒引起
(2)對酒有強烈的渴求。
(3)至少有下述情況之一，停止飲酒可出現肢體震顫、靜坐不能、噁心、嘔吐、大汗或易激惹等戒斷症狀；繼續飲酒可避免戒斷症狀的出現，經常清晨飲酒或隨身帶酒頻繁飲用；多次試圖戒酒失敗；對酒精產生耐受性，飲酒量增大；為飲酒而放棄其他娛樂活動或愛好。須注意排除其他軀體疾病，尤其精神活性物質依賴、情感性精神障礙如抑鬱症和焦慮症等。
涉法特點及法律能力評定
酒依賴患者出現違法犯罪行為時，責任能力評定應從嚴掌握多數司法精神病學專家主張，單純酒依賴患者違法應評定完全責任能力如伴顯著智慧型障礙導致辨認能力和控制能力明顯削弱時可評定部分責任能力。
鑑別診斷
酒依賴患者的中樞神經抑制症狀，應注意與引起昏迷的疾病相鑑別如鎮靜催眠藥中毒、一氧化碳中毒、腦卒中、顱腦外傷等。慢性酒精中毒的智慧型障礙和人格改變，應與其他原因引起的痴呆鑑別。
檢查
實驗室檢查
1.血、尿酒精濃度的測定 有診斷及酒中毒程度評估意義
2.其他 血液檢查包括血生化、肝功、腎功、出凝血功能及免疫球蛋白等。
其它輔助檢查
1.心電圖、腦電圖、腦CT或 MRI檢查，有鑑別診斷及中毒程度評估意義。
2.肌電圖和神經電生理檢查，有鑑別診斷意義。
治療
許多酒精損害患者可能由於症狀較輕或僅有亞臨床症狀未引起家人的充分注意而不來就診，就診者多為酒依賴慢性酒中毒出現各系統症狀或戒斷症狀者。
酒精濫用、酒依賴和慢性酒中毒已是全球性社會問題治療對策有以下幾點可參考：
改變飲酒行為
(1)向酒依賴者提供忠告和簡單的醫療干預，進行治療及觀察治療反應等
(2)Prochaska等描述的戒斷過程6-階段模式，可評估患者的狀態這一評估對採取針對性階段性干預有益
①拒絕：儘管醫生循循善誘患者仍拒絕接受診斷
②觀望：對干預治療不感興趣。
③觀察：通過接觸，幫助患者克服牴觸心理，開始考慮自身行為的嚴重性。
④決定：患者接受忠告和支持，決心戒酒。
⑤行動：開始戒酒，需監護感受，給予必要的處理。
⑥維持：戒酒成功，需監測復發表現。
危險飲酒的簡短干預措施
FRAMES策略包括：①反饋(feedback)：回顧酒精經歷的問題及痛苦；②責任(responsibility)：改變飲酒是患者本身的責任；③建議(advice)：減量或戒酒；④方法(menu)：提供改變行為的意見；⑤移情(empathy)：套用移情方式；⑥自我效用(self-efficacy)：鼓勵對行為改變採取樂觀態度(Secretary of Health and Human Services1997)。
酒依賴的強化治療
雖然戒酒是最佳目標，但酒依賴者完全和持久戒斷並非易事，達到戒斷、減量、健康及社會能力改善均屬好的結果。治療可能需持續數年，一旦症狀復發須給予強化治療，但高達78%的終生酒依賴者未經正規治療獲得緩解，一旦戒酒應給予必要的心理及藥物治療，預防復發，對某些人可建議繼續中度或少量飲酒。
慢性酒中毒的治療
(1)戒酒是慢性酒中毒惟一的治療方法和成功的關鍵，多數輕微戒斷症狀(如清晨震顫)患者無須治療，輕～中度症狀可門診治療，中～重度患者宜住院治療，住院期間應杜絕酒的來源。目的是預防和處理嚴重戒斷症狀(如癇性發作和譫妄)，促使戒斷成功，取得較好的遠期預後。可用修訂的酒精戒斷評估標準(revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol，CIWA-Al)評估戒斷症狀的嚴重性、症狀進展及對治療的反應，根據病人酒依賴的嚴重程度靈活掌握戒酒進度。輕者可嘗試一次性戒酒重症者可用與酒精交叉依賴的鎮靜藥，或抗焦慮藥如苯二氮類替代，然後再遞減替代藥以免替代藥依賴；安定的藥效短，由腎臟排出適於伴肝病的患者。遞減戒斷法適於慢性酒中毒伴嚴重軀體症狀者，避免出現嚴重的戒斷症狀臨床均應密切觀察監護，尤其戒酒後第1周，注意病人的體溫脈搏、血壓、意識狀態和定向力，及時處理可能發生的戒斷反應。
(2)藥物治療：
①苯二氮類：是治療戒斷最安全有效的藥物(Secretary of Health and Human Services，1997；O’Connor etal，1998)，該藥可減少癲癇和譫妄性震顫的發生率，氯氮卓(利眠寧)、地西泮(安定)、蘿拉西泮(氯羥安定)和奧沙西泮(去甲羥基安定)等是美國住院治療患者最常用的藥物長效苯二氮類可使戒斷緩和進行，有效預防癇性發作。短效製劑對肝功能障礙者較安全。採用固定劑量、負荷劑量和個體症狀激發療法服藥均有效。安定的負荷劑量為20mg，必要時可追加劑量直至患者安靜。
②目前尚無成熟的戒酒藥，臨床試用納洛酮和納曲酮(naltrexone)可能有效，作為常規使用仍需積累資料。作用於去甲腎上腺素和5-羥色胺系統的戒酒藥還處於研製階段。
③戒斷的輔助治療可用β-受體阻滯藥阿替洛爾(atendol)，可明顯改善戒斷症狀，也可用可樂定和卡馬西平有報導戒斷症狀明顯者冬眠療法可取得較好療效小劑量氯丙嗪25～50mg，合併異丙嗪25～50mg肌內注射，2次/d14天為一療程。
④防止復發：以心理治療為主，藥物治療為輔。心理治療可用換位條件反射療法讓病人把嗜酒不良癮癖與自己經歷過或耳聞目睹的事件相聯繫如酒後駕車遭致車禍慘景，弱化或糾正不良癖好，警戒自己抑制嗜酒欲望
⑤目前美國FDA已批准兩種藥物：
A.戒酒硫(disulfiram)：1948年丹麥學者介紹使用，迄今仍在心理治療或行為療法中採用，最後一次飲酒後24h開始口服250mg或500mg，1次/d，3～5天為宜，不可長期使用；抑制乙醇脫氫酶使出現臉紅、噁心、嘔吐和腹瀉等不良反應，如服藥期間飲酒數分鐘可使乙醛在體內聚積，引起噁心、頭痛、焦慮、胸悶和心率加快等，建立對飲酒的厭惡反射，一般服藥1次，5天左右不能飲酒，應提醒大量飲酒產生嚴重乙醛綜合徵有生命危險；由於該藥有一定毒性，應在監護下服藥，心臟病、嚴重肝病、急性中毒狀態禁用，宜在認真選擇的能接受忠告的患者中使用。
B.環丙甲羥二氫嗎啡酮(naltrexone hydrochloride)：每天量50mg．可阻斷酒依賴者的酒精快感和成癮性，減少酒精攝入，幫助成功戒斷需配合心理治療；已報導存在劑量依賴性肝毒性，急性肝炎和肝功能衰竭的患者不宜使用
Voegtlin (1940)用阿朴嗎啡和催吐劑吐根厭惡療法，2/3戒酒有效，皮下注射阿朴嗎啡後讓病人聞酒味產生噁心欲吐時立即給病人飲一杯酒，如此1次/d或隔天1次，連續l0～30次後形成對酒的嘔吐反射，對酒產生厭惡戒酒。
(3)支持療法：慢性酒依賴患者常以酒代飯，導致營養不良和維生素缺乏，應大量補充營養和B族維生素，維持水、電解質平衡，給予促神經營養藥合併胃炎或肝功能障礙者可用治胃炎藥和保肝藥。胰島素低血糖療法對改善酒依賴者的營養，減輕中毒及戒斷症狀有較好療效
(4)對症治療：及時治療戒斷症狀及慢性酒中毒的軀體及神經系統合併症。
①酒中毒性幻覺症及妄想症可給予小劑量抗精神病藥，無效時改用苯二氮類可有效。
②抑鬱狀態可用抗抑鬱藥：西酞普蘭20mg/d、氟西汀20mg/d等，緊張、焦慮、恐怖和失眠等可用抗焦慮藥：安定30～60mg/d。
③戒斷所致痙攣發作可用安定10～20mg緩慢靜脈注射每2～4小時重複給藥
④震顫性譫妄應使其安靜給予對胃無刺激的流質多種維生素，糾正水、電解質失調。
⑤幻覺、妄想遷延為慢性，可短期使用小劑量抗精神病藥。
(5)康復治療：是避免復發的重要措施，病人回歸社會後應消除借酒消愁的不利因素，改善環境，鼓勵病人參與各種社會活動，激發病人的戒酒願望促進職業康復及社會適應。可參加多種形式的戒酒組織，包括：
①以醫生為主導的集體治療：對約10名酒依賴者進行講解和指導，參加者自由討論，促進戒酒動機和決心，每周約2h。
②以戒酒者為主導的集體治療：戒酒成功的依賴者把親身體驗和經驗教訓介紹給參加者，增加支持、友好和激勵氣氛，達到戒酒目的。1935年美國建立嗜酒者互助協會通過交流、鼓勵已有200萬人參加戒酒；北京安定醫院的中國藥物依賴治療中心2000年也成立了互助治療協會。
③戒酒會：如美國酒依賴者不記名戒酒會(Alcoholics Anonymous，AA)以上帝為中心，酒依賴者以自願和匿名方式，在牧師面前坦白、懺悔自己的飲酒行為以求寬恕；日本的斷酒會以行政為主體或酒依賴者為主的集體治療，從住院開始，出院後繼續參加，家屬也參與，通常每周1次，逐漸增加酒依賴者的戒酒決心和信心，加強人際交流，促進社會康復一般堅持參加約2年活動可鞏固戒酒效果。
總之酒依賴是生物心理及社會等複雜因素導致的後果戒除酒癮無特效療法，治療酒依賴僅靠單純生物學治療很難取得滿意效果，須採取藥物治療心理支持和社會幹預等綜合措施，經不懈努力才能取得療效。
預後預防
預後
大量飲酒對許多人體器官系統都有很大的損害。依據中毒程度不同，預後不同。慢性酒精中毒則產生慢性神經精神症狀甚至出現神經系統不可逆性損害，最終酒精將損害判斷和認知能力直至喪失所有的思維和推理能力。
預防
宣傳酒精對人體的危害，提高全民族的文化素質，嚴格執行未成年人法，嚴禁未成年人飲酒，加強法律監督。重視和加強酒的精神衛生宣傳宣傳文明飲酒不勸酒、不酗酒、不空腹飲酒，治療軀體或精神疾病，避免以酒代藥提倡用飲料代酒，減少職業原因導致的酒依賴。提倡生產低度酒，控制和禁止生產烈性酒，嚴厲打擊非法造假酒的不法行為。
