不同時期腎病患者的膳食選擇
不同類型的慢性腎病患者具有不同的營養支持目的、營養需求和配方組成。尤其注意蛋白質、磷、鉀、碳酸氫鹽和活性維生素D3製劑和鐵的攝入量。1.未行腎臟替代療法的患者隨著腎臟功能的減退，患者常伴有蛋白質和能量攝入不足、葡萄糖耐量降低、脂代謝異常、電解質紊亂、酸鹼失衡等。營養治療是慢性腎病綜合治療的重要組成部分，特別是對非透析治療的患者更是如此。營養治療應在疾病早期，尚無明顯分解代謝、尿毒症症狀時開始，以便充分發揮療效。（1）限制蛋白質 據腎功能損害程度確定膳食蛋白質攝入量。腎功能損害不嚴重者，不需要嚴格限制蛋白質攝入量，以免造成營養不良。蛋白質的供給量各期有所不同，0.3～0.8g/（kg.d）。兒童患者的蛋白質限量最好不低於1.0～2.0g/（kg.d），以保證其生長發育的需要。在每日供給的蛋白質總量中，優質蛋白應占50%以上。麥澱粉飲食的原理是在每日蛋白質限量範圍內，用含植物蛋白質極低的麥澱粉或其他澱粉全部或部分代替大米、麵粉等主食，以滿足能量的需要，將節約下來的蛋白質用高生物價的蛋白質食物，如雞蛋、牛乳、瘦肉等補充。大米、麵粉等含植物蛋白6.8%和9.9%，而麥澱粉含植物蛋白0.3%～0.6%，因而，麥澱粉飲食可供給更多高生物價的動物蛋白質，減少低生物價的植物蛋白質，以提高膳食中必需胺基酸的供給量，降低非必需胺基酸攝入量。其他澱粉可來源於玉米、土豆、紅薯、山藥、芋頭、藕粉、荸薺粉等。（2）充足供給能量 低蛋白飲食時，能量必需供給充足，以提高蛋白質的利用率。一般可按30～35kcal/（kg.d）供給。能量基本來源於澱粉，少量來源於米、面和脂肪。（3）控制脂肪攝入量 對控制患者血脂水平，能防止動脈硬化，防止腎小球硬化有益。脂肪中多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸之比應為1：1：1，其中飽和脂肪酸不應超過1/3。烹調時應多用植物油，膳食中可適當增加魚類食物。（4）礦物質、維生素的攝入 患者存在水腫和嚴重高血壓時，應限制鈉的攝入。無水腫和嚴重高血壓時，可不必限制鈉攝入，以防低鈉血症的發生。使用利尿劑或伴有嘔吐、腹瀉時，則應適當增加鈉的攝入量。患者有高鉀血症時，應限制飲食中鉀的攝入量，慎用含鉀量高的蔬菜和水果，若出現低鉀血症，則要注意補鉀。出現高磷血症時，飲食中磷應低於600mg/天。必要時給患者口服氫氧化鋁或碳酸鋁乳膠，可促進磷排出。低蛋白飲食可降低磷的攝入量。每日膳食鈣攝入量應為1400～1600mg，有利於防治血鈣降低，必要時可補充鈣製劑。鐵、鋅、水溶性維生素等容易缺乏，除在膳食調配時儘量補充外，可適當補充維生素製劑。2.長期腎臟替代療法的患者長期接受血液透析HD和腹膜透析CAPD治療等腎臟替代療法的患者通常存在營養不良或營養不良風險。口服攝入量減少是最重要的原因。（1）蛋白質 歐洲腸外腸內營養學會ESPEN每日蛋白質推薦攝入量分別為1.2～1.4g/（kg.d），其中至少50%為優質（2）根據年齡和體力活動量 每日能量攝入量為30～40kcal/（kg.d）；注意補充由於透析導致的水溶性維生素的流失。歐洲最佳治療只能EBPG推薦每日供給維生素B1.1～1.2mg、維生素B1.1～1.3mg、維生素B10mg、維生素C75～90mg、葉酸1mg、維生素B2.4μg、煙酸14～16mg、生物素30μg、泛酸5mg。根據血鈣、磷、甲狀旁腺激素水平補充維生素D。
食物的選擇
1.宜用食物可選用麥澱粉、藕粉、蜂蜜、白糖、涼粉、粉皮、冬粉等，土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、菱角粉、荸薺粉、團粉等也可選用。根據疾病分期，在蛋白質限量範圍內選用優質蛋白食物，如雞蛋、牛乳、瘦肉等。視患者血鉀情況，適當選擇蔬菜和水果。2.忌（少）用食物凡含非必需胺基酸高的食品，如乾豆類、硬果類及穀類等應限制。高血鉀時應慎用含鉀量高的蔬菜和水果。忌用動物臟器、油煎炸食物等油脂類和刺激性食品。膳食少用鹽和醬油。參考文獻：[1]Lubos Sobotka 主編，蔡威譯.臨床營養基礎（第4版）.上海交通大學出版社2013.[2]全國衛生專業技術資格考試用書編寫專家委員會編寫.營養學人民衛生出版社2015.[3]焦廣宇，蔣卓勤主編.臨床營養學（第3版）.北京：人民衛生出版社.2010.[4]中國醫師協會編著.臨床診療指南 臨床營養科分冊（試行）[M].人民軍醫出版社.2011.[5]胡雯主編.醫療膳食學[M].北京：人民衛生出版社.2017.
