慢性腎病膳食

臨床中,診斷為腎小球腎炎、隱匿性腎炎、腎盂腎炎、過敏性紫癜腎炎、紅斑狼瘡腎炎、痛風腎、IGA腎病、腎病綜合徵、膜性腎病、腎病綜合徵、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎等疾病時,當這些腎病的發病遷延難愈,時間超過三個月,患者尿液和相關的血液指標出現異常,腎臟病理學、影像學發現異常,或腎臟的腎小球有效濾過率低於60%,都可統稱為“慢性腎病”。慢性腎病如未能及時有效救治,導致病情惡化進展,則隨病程遷延,慢性腎病患者將發展成為慢性腎功能不全、腎衰竭,最終形成尿毒症。慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)時存在“蛋白質-能量消耗”,有以下三個特徵: 1.血清白蛋白、甲狀腺素轉運蛋白,或膽固醇降低。 2.體重減輕(低體重或體重/體脂減少,或蛋白質能量攝入減少而體重減輕)。 3.肌肉減少(肌肉消耗或衰減,上臂圍減少)。

不同時期腎病患者的膳食選擇

不同類型的慢性腎病患者具有不同的營養支持目的、營養需求和配方組成。尤其注意蛋白質、磷、鉀、碳酸氫鹽和活性維生素D3製劑和鐵的攝入量。1.未行腎臟替代療法的患者隨著腎臟功能的減退,患者常伴有蛋白質和能量攝入不足、葡萄糖耐量降低、脂代謝異常、電解質紊亂、酸鹼失衡等。營養治療是慢性腎病綜合治療的重要組成部分,特別是對非透析治療的患者更是如此。營養治療應在疾病早期,尚無明顯分解代謝、尿毒症症狀時開始,以便充分發揮療效。(1)限制蛋白質 據腎功能損害程度確定膳食蛋白質攝入量。腎功能損害不嚴重者,不需要嚴格限制蛋白質攝入量,以免造成營養不良。蛋白質的供給量各期有所不同,0.3~0.8g/(kg.d)。兒童患者的蛋白質限量最好不低於1.0~2.0g/(kg.d),以保證其生長發育的需要。在每日供給的蛋白質總量中,優質蛋白應占50%以上。麥澱粉飲食的原理是在每日蛋白質限量範圍內,用含植物蛋白質極低的麥澱粉或其他澱粉全部或部分代替大米、麵粉等主食,以滿足能量的需要,將節約下來的蛋白質用高生物價的蛋白質食物,如雞蛋、牛乳、瘦肉等補充。大米、麵粉等含植物蛋白6.8%和9.9%,而麥澱粉含植物蛋白0.3%~0.6%,因而,麥澱粉飲食可供給更多高生物價的動物蛋白質,減少低生物價的植物蛋白質,以提高膳食中必需胺基酸的供給量,降低非必需胺基酸攝入量。其他澱粉可來源於玉米、土豆、紅薯、山藥、芋頭、藕粉、荸薺粉等。(2)充足供給能量 低蛋白飲食時,能量必需供給充足,以提高蛋白質的利用率。一般可按30~35kcal/(kg.d)供給。能量基本來源於澱粉,少量來源於米、面和脂肪。(3)控制脂肪攝入量 對控制患者血脂水平,能防止動脈硬化,防止腎小球硬化有益。脂肪中多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸之比應為1:1:1,其中飽和脂肪酸不應超過1/3。烹調時應多用植物油,膳食中可適當增加魚類食物。(4)礦物質、維生素的攝入 患者存在水腫和嚴重高血壓時,應限制鈉的攝入。無水腫和嚴重高血壓時,可不必限制鈉攝入,以防低鈉血症的發生。使用利尿劑或伴有嘔吐、腹瀉時,則應適當增加鈉的攝入量。患者有高鉀血症時,應限制飲食中鉀的攝入量,慎用含鉀量高的蔬菜和水果,若出現低鉀血症,則要注意補鉀。出現高磷血症時,飲食中磷應低於600mg/天。必要時給患者口服氫氧化鋁或碳酸鋁乳膠,可促進磷排出。低蛋白飲食可降低磷的攝入量。每日膳食鈣攝入量應為1400~1600mg,有利於防治血鈣降低,必要時可補充鈣製劑。鐵、鋅、水溶性維生素等容易缺乏,除在膳食調配時儘量補充外,可適當補充維生素製劑。2.長期腎臟替代療法的患者長期接受血液透析HD和腹膜透析CAPD治療等腎臟替代療法的患者通常存在營養不良或營養不良風險。口服攝入量減少是最重要的原因。(1)蛋白質 歐洲腸外腸內營養學會ESPEN每日蛋白質推薦攝入量分別為1.2~1.4g/(kg.d),其中至少50%為優質(2)根據年齡和體力活動量 每日能量攝入量為30~40kcal/(kg.d);注意補充由於透析導致的水溶性維生素的流失。歐洲最佳治療只能EBPG推薦每日供給維生素B1.1~1.2mg、維生素B1.1~1.3mg、維生素B10mg、維生素C75~90mg、葉酸1mg、維生素B2.4μg、煙酸14~16mg、生物素30μg、泛酸5mg。根據血鈣、磷、甲狀旁腺激素水平補充維生素D。

食物的選擇

1.宜用食物可選用麥澱粉、藕粉、蜂蜜、白糖、涼粉、粉皮、冬粉等,土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、菱角粉、荸薺粉、團粉等也可選用。根據疾病分期,在蛋白質限量範圍內選用優質蛋白食物,如雞蛋、牛乳、瘦肉等。視患者血鉀情況,適當選擇蔬菜和水果。2.忌(少)用食物凡含非必需胺基酸高的食品,如乾豆類、硬果類及穀類等應限制。高血鉀時應慎用含鉀量高的蔬菜和水果。忌用動物臟器、油煎炸食物等油脂類和刺激性食品。膳食少用鹽和醬油。參考文獻:[1]Lubos Sobotka 主編,蔡威譯.臨床營養基礎(第4版).上海交通大學出版社2013.[2]全國衛生專業技術資格考試用書編寫專家委員會編寫.營養學人民衛生出版社2015.[3]焦廣宇,蔣卓勤主編.臨床營養學(第3版).北京:人民衛生出版社.2010.[4]中國醫師協會編著.臨床診療指南 臨床營養科分冊(試行)[M].人民軍醫出版社.2011.[5]胡雯主編.醫療膳食學[M].北京:人民衛生出版社.2017.

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