適應症
1.前列腺增生引起膀胱頸部機械性梗阻,經非手術治療無效者。
2.殘餘尿量超過60ml。
3.由於梗阻誘發憩室或結石,腎及輸尿管積水者。
4.由於梗阻引起慢性或反覆發作的泌尿系感染。
術前準備
1.病人多為老年人,全身情況較差,且常伴有其他疾病(如高血壓、心臟病及糖尿病等),因此術前對病人全身情況必須作全面而細緻的檢查和估計。除一般體格檢查外,應特別注意腎臟功能的測定(如血非蛋白氮、CO2結合力及酚紅試驗等)。此外,尚需多次測定血壓,檢查眼底、心電圖、胸部透視及肝功能。有腎功能不全者,應引流膀胱,待腎功能好轉後手術。
2.術前病人常合併泌尿系感染,導尿可以改善上述情況,但長期留置又可引起感染。為了減少術後傷口感染,術前數日可服抗生素,術前半小時可用抗菌溶液沖洗膀胱。常用的抗菌溶液為1∶2000呋喃西林、1∶5000高錳酸鉀。膀胱洗淨後,用沖洗溶液充滿。
3.膀胱鏡檢查,可直接觀察膀胱狀況、前列腺肥大的類型和膀胱有無其他合併症(如結石、憩室等),但不需術前常規施行。
4.前列腺切除前,為了防止睪丸炎,一般先行雙側輸精管結紮術。
麻醉
若病人情況良好,多採用硬膜外麻醉或腰麻;也可採用全麻。
手術步驟
1.體位 仰臥位,頭稍低,兩腿稍分開。
2.切開 下腹正中切口,長約10~12cm。在正中拉開腹直肌。用包濕紗布的示指,將腹膜反折向上推開,顯露膀胱。
3.切開膀胱、顯露前列腺 在恥骨上切開膀胱,膀胱內的沖洗溶液用吸引器吸盡,將切口向下延長,直至顯露膀胱頸和前列腺。
4.切除前列腺 用腹部深拉鉤拉開膀胱切口,即見肥大的前列腺。此時,應首先探查膀胱內有無其他合併症(如結石或憩室等),如發現有結石,即用取石鉗取石。然後,在前列腺突入膀胱最明顯處(常為前列腺中葉)用長柄刀或長彎剪作一橫切口,切開膀胱黏膜與前列腺包膜,並用長彎剪稍加分離。伸入手指,在包膜內先分離前列腺後側,再分離左側、右側。最後在腺體前端捏斷尿道而完整切除~⑷。也可不做橫切口,而用右手示指直接在前列腺中葉或側葉旁分破膀胱黏膜,進入前列腺包膜內,順前列腺體與包膜內面間隙,將各葉完整分離。在分離至膀胱頸前部時,應特別注意,勿撕裂該部包膜,以免損傷前列腺前靜脈叢,引起大量出血。分離前列腺前端尿道時,應齊前列腺尖部分斷或捏斷尿道,勿大片撕脫膜部尿道黏膜,以免造成術後尿道狹窄。
分離腺體時,手術者必要時可將左手示指伸入肛門內,向前向上頂起前列腺,以便手術進行。取出該指時,應更換手套和手術衣。
如前列腺深處有粘連組織,可用組織鉗夾住後提起,用長彎剪剪去。腺體全部切除後,立即用熱鹽水紗布條堵塞腺窩,控制出血。紗布條必須確切地堵塞在腺窩內。取出的腺體需檢查是否完整。
5.縫合止血 10分鐘後取出紗布塞條,檢查腺窩。若腺窩邊緣滲血較多,可用鉻制腸線將膀胱黏膜與前列腺包膜後緣5~7點處連續縫合數針以止血。縫合時,進針不可太深,以免穿破直腸或損傷輸尿管口。一般情況下,多能止住出血。
6.置氣囊導尿管壓迫止血 用30ml容量氣囊導尿管(Foley)或自製容量較大氣囊導尿管自尿道插入前列腺窩,用30ml生理鹽水充脹球囊,由助手輕輕將導管向外拉緊,壓迫腺窩止血。如止血不完善,可適當增加生理鹽水容量。
7.膀胱引流 膀胱內留置粗蕈狀導尿管,膀胱切口用2-0鉻制腸線連續縫合,外加間斷絲線縫合,導管由切口最上端引出(高位引流)。
8.切口縫合 恥骨後間隙放香菸引流,由切口下方引出。腹壁逐層用絲線間斷縫合。氣囊導管在一定拉力下用膠布固定在左大腿前內側。
術中注意事項
1.經膀胱切口的位置,一般多選擇膀胱前壁近頂部。但在距膀胱頸部2cm處作橫切口,也可清楚顯露前列腺,還可在直視下縫合止血,比較方便。
2.前列腺窩止血的方法,可用紗布條堵塞。紗布條的一端自恥骨上引出體外,術後24小時開始抽出小部,48~72小時內抽盡。此法簡便易行,止血可靠,但缺點是除在取出紗布條時病人很痛苦外,尚有造成二期出血及感染的可能。
也可經尿道用氣囊導尿管止血。套用這種氣囊導尿管可一期縫合膀胱,縮短傷口癒合時間。但要達到止血目的,需加一定的牽引力,會增加病人的痛苦,且牽引力過大或持續時間過久後,可造成術後尿失禁。有人將氣囊管改進成葫蘆形囊導尿管,以同時壓迫前列腺窩及膀胱頸部,而不需牽引。氣囊導尿管在無滲血現象時可於術後6~12小時放出氣囊內液體,但不立即取出導管。解除壓迫後,如發現尿復呈紅色,應立即再度充脹氣囊止血。若病人同時作有恥骨上膀胱造瘺術,氣囊導尿管可在術後48小時內取出。
有人認為前列腺切除後,前列腺窩會自動收縮,出血自止,而用氣囊導尿管壓迫止血,實際上是破壞了收縮止血的生理變化,所以應採用縫合止血法。方法是在膀胱前列腺窩交界後緣用腸線8形縫合止血後,再橫縫膀胱前列腺窩交界前緣,使之僅能通過留置導尿管,操作雖較複雜,但效果很好。
此外,也有採用明膠海綿等止血劑者,因術後有形成結石的缺點,已漸被棄用。
3.近年來由於手術技術的提高,恥骨上膀胱引流管的直徑已漸縮小,安放的時間也漸縮短,甚至還有趨向一期縫合膀胱的,但如技術不夠熟練,止血不夠徹底,估計術後有出血可能者,或合併有較嚴重的感染時,仍以安放恥骨上膀胱引流管為佳。
術後處理
1.術後24小時內用1%枸櫞酸鈉溶液沖洗,防止出現凝血塊。也可在術後24小時內連續點滴沖洗。連續沖洗裝置,可利用尿道留置導尿管注入沖洗液,由恥骨上膀胱引流管引出圖2。也可於恥骨上膀胱引流管旁並列放一細塑膠管,由此注入沖洗液,而由恥骨上膀胱引流管引出。
2.如術後前列腺窩有多量滲血,應檢查氣囊導尿管是否漏液,並調整或加大氣囊注液壓迫止血。或經原切口,改用紗布條壓迫止血,紗布條內宜浸含1∶1000腎上腺素液。
3.手術時,可能由於擠壓,腺體內的大量胞漿素原活化質進入血液,使血液中的一種酶系統物質胞漿素原變成胞漿素。胞漿素是一種酶,能溶解纖維蛋白、凝血酶原和纖維蛋白原等,產生纖維蛋白溶解現象。這種現象多出於術後數小時,突然由前列腺窩部大量滲血。繼而還從腰麻穿刺及靜脈穿刺部位等向外滲血,如不及時處理,很快可導致休克而死亡。
如把病人血液抽出,放進試管,雖仍可出現正常凝血現象,但不久凝血塊即開始溶解;如4小時內有30%溶解,即可作為診斷依據。
治療纖維蛋白溶解現象的方法有:
⑴輸全血以增加血容量、抗胞漿素及其他凝血因子,以減少出血,治療休克。
⑵輸入纖維蛋白原,每小時1g,直至出血停止。
⑶輸入低鹽血清白蛋白,每小時100ml,直至滲血停止。
⑷6-氨基己酸靜脈點滴4~6g,溶於100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液內,15~30分鐘滴完,持續劑量為每小時1g,維持12~24小時或更久,依病情而定。
⑸對羧基苄胺靜脈點滴,每次0.1~0.2g,每日2~3次。
4.恥骨後間隙引流於術後3~5日拔除。
5.一般在術後7~10日拔除導尿管,術後2周作一次尿道擴張。