疾病描述
急性化膿性胃炎(acute purulent gastritis)是胃壁細菌感染引起的化膿性病變，又稱急性蜂窩織炎性胃炎。
疾病病因
(一)發病原因
化膿性胃炎是因為化膿菌侵犯胃壁所致。約70%的病原菌是溶血性鏈球菌，其次是金黃色葡萄球菌、肺炎球菌及大腸埃希桿菌。細菌侵入胃壁的途徑可由：
1.因胃潰瘍、慢性胃炎、胃憩室、胃癌、胃內異物等，使胃黏膜受損，咽下的致病菌直接由受損黏膜侵犯胃壁。
2.患敗血症、細菌性心內膜炎、猩紅熱、骨髓炎等疾病時，致病菌通過血流進入胃壁。
3.在患膽囊炎、腹膜炎時，致病菌通過淋巴系統進入胃壁。飲酒、營養不良、年老體弱、低胃酸或無胃酸，常為此病的誘因。
(二)發病機制
1.發病部位 化膿性損害以胃遠端1/2為常見，亦可遍及全胃，但很少超過幽門或賁門，病變部位主要在黏膜下層，並向黏膜及漿膜側擴散，有時可出現穿孔。
2.病理改變 根據病變範圍有瀰漫型和局限型兩種。
(1)瀰漫型：臨床多見，胃壁暗紅色，呈瀰漫性增厚，擠壓胃壁時可見膿液流出，但很少超過賁門或幽門，嚴重者可出現胃腔擴張，胃壁穿孔等。
(2)局限型：多在胃竇部形成局限性膿腫，肉眼觀察，可見胃黏膜充血，可有糜爛，潰瘍，壞死及出血，顯微鏡下可見黏膜下層及肌層間質中血管充血，胃壁布滿纖維性網眼結構，其中含有膿液，並有大量白細胞浸潤。
臨床表現
常以急腹症形式發病。突然出現上腹部疼痛，伴發熱、寒戰、噁心、嘔吐等。腹痛可漸進性加重，坐位時疼痛有所緩解，臥位時加重，此為本病具有特異性的症狀。隨著病情的發展，體溫可進一步升高，嘔吐物可由膿性液變為膿血性液，尚可出現腹脹、腹膜炎體徵及黑便，但多無腹瀉。病程後期可出現休克徵象，與細菌毒素造成的感染中毒及失血、失液有關。嚴重病例休克出現較早，預後不良。除早期外常有腹膜炎體徵，腹部較膨隆，壓痛、反跳痛及肌緊張，以上腹部為重。如炎性滲出液較多，可有炎性腹水，表現為移動性濁音陽性，但罕有大量腹水。腸鳴音在早期亢進，以後則漸弱或消失。
診斷
本病缺乏特異性的症狀及體徵，輔助檢查也很少特異性指標，故診斷困難。關鍵的問題是在急腹症時要考慮到化膿性胃炎的可能，再重點考慮以下幾點，對診斷或許有所幫助。
1.常有慢性胃部疾患或長期胃部不適。
2.常有不潔飲食史或身體其他部位的感染性疾患。
3.發熱常與腹痛同步，甚至在腹痛出現前即可出現。
4.一般腹膜炎時患者多不喜活動，而本病患者常躁動，坐位時疼痛較輕。
5.嘔吐物多為膿性，以後可為膿血性。
病理生理
本病的化膿過程可遍及全胃，但很少超過賁門或幽門，最常見於胃遠端的1/2。病變在胃黏膜下層。胃黏膜表面發紅，可有潰瘍、壞死、糜爛及出血。胃壁由於炎性腫脹而增厚變硬。切開胃壁可見有膿液流出。炎症可波及漿膜，甚至可出現胃壁穿孔。顯微鏡下可見黏膜下層有大量的白細胞浸潤，亦可看到多數細菌，有出血、壞死及血栓形成。肌層亦有白細胞浸潤。
症狀體徵
通常表現為急性上腹部疼痛，發冷，發熱，腹痛較重，多不放射，坐位時疼痛減輕或緩解，為本病的特異症狀，與胃穿孔有鑑別意義。常有噁心、嘔吐，嘔吐物常混有膽汁。亦可吐出膿血樣物，雖不多見，但具有診斷價值。亦可有腹瀉及嘔血和便血。在嚴重病例，發病的早期即出現末梢循環衰竭現象，在幾小時之內死亡。腹部檢查，腹部較膨隆，上腹部有明顯的壓痛，如病變侵及腹膜，可發生肌緊張及反跳痛。腸鳴音早期亢進，以後則減弱或消失。
診斷檢查
急性化膿性胃炎診斷：由於本病缺乏特異性症狀體徵，診斷頗為困難。
實驗室檢查：白細胞升高多在20000/mm3 左右，並有核左移現象，白細胞內可出現中毒顆粒。胃內容物塗片或培養多可找到致病菌。胃液分析胃酸多減少或消失。其他輔助檢查：部分病人腹平片可發現胃擴張或局限性的腸脹氣，個別病人可發現增厚的胃壁。因X 線鋇劑檢查可導致病人胃穿孔，故上消化造影者不多。少數病例上消化道造影可發現胃皺襞消失，胃張力低下，胃瀦留及胃竇部僵直。
鑑別診斷
常需首先除外以下疾病，再結合上述診斷要點，即可得到正確診斷。
1.潰瘍病穿孔
初起即為突然發生的劇烈刀割樣疼痛，很快波及全腹，發熱較遲出現，腹肌呈木板樣強直，腹膨隆較少出現，肺肝濁音界減小，腹腔內液體量較多，常為消化液。腹透可見膈下游離氣體。
腹痛常波及右肩背部，壓痛及肌緊張常局限於右上腹，常伴有黃疸，有時於腹部可捫及腫大膽囊。B超檢查有重要價值。
常有暴飲暴食或酗酒史。腹痛漸進性加重，常累及腰背部，發熱出現較晚。血、尿澱粉酶檢查有特殊價值。
併發症
急性腹膜炎和感染性休克是本病常見的併發症。
治療
治療的成功與否取決於能否早期診斷。
1.非手術治療
通過套用大劑量廣譜抗生素及積極手術可提高存活率。當出現水、電解質及酸鹼平衡紊亂或休克時，應積極糾正，同時加強輸血、補液等一般支持療法，大部分病例經保守治療有望痊癒。
2.手術治療
如保守治療期間腹膜炎未減輕或反而加重，則認為是手術的適應證。手術方式有胃蜂窩織炎引流術及胃部分切除術。在患者病情許可的情況下以後者為宜。腹腔內應常規注入適量抗生素。如病灶切除及腹腔清理較徹底，可不放置引流。經綜合治療後的化膿性胃炎存活率近70%。
3.術後處理
需手術治療的患者病程往往已為中晚期，病情較重，術後應注意以下情況：持續胃腸減壓，保持引流通暢；監測生命體徵，密切注意水、電解質及酸鹼平衡；注意腎功能變化；繼續套用大劑量廣譜抗生素；加強營養支持，條件允許應給予靜脈營養。
預後
本病病死率極高，在抗生素問世以前，病死率高達83%～92%。使用抗生素治療後病死率降至48%，早期足量的抗生素治療可挽救大部分患者的生命。糾正水電解質平衡紊亂、抗休克、支持療法也不應忽視。Miller報導外科手術病死率為18.2%，明顯低於保守治療，然而對於瀰漫型或並發腹膜炎者，即使手術治療，預後也很差。總之，本病治療成功的關鍵在於早期發現，立即套用足量抗生素，根據病情及早行手術治療。
併發症狀
本病並發腹膜炎者並不少見，亦有並發心包炎者。
流行病學
早在1600 年Galen 就報導過本病。本病多見於男性，男女之比約為3∶1，但自從廣泛套用抗生素以來本病已罕見。
