手術名稱
幽門環肌切開術
別名
幽門肌層切開術；幽門肌切開術；韋-拉手術；黏膜外幽門肌切開術
分類
小兒外科/胃的手術
ICD編碼
43.3 01
概述
幽門環肌切開術是1907年Dufou和Fredet首先提出用外科手術的方法，切開幽門肌至黏膜下層和鄰近的內斜肌，達到治療先天性肥厚性幽門狹窄（congenital hypertrophic pyloric stonosis）之目的。1912年Rammstedt簡化了這一手術，即不縫合幽門肌切開的裂隙。此術式以其肯定滿意的效果被世界公認為首選術式，沿用至今。
適應症
幽門環肌切開術適用於肥厚性幽門狹窄者。確診後除症狀不典型及輕型病兒可先採取非手術療法外，均應經適當的手術前準備之後儘早手術治療。
術前準備
病兒常因頻繁嘔吐而致慢性脫水或伴有鹼中毒，有不同程度的營養不良。必須做積極的術前準備1～2d，改善其全身情況，以利手術安全。
1.根據病兒的臨床表現及血液生化檢查結果，給予靜脈補液，糾正水、電解質、酸鹼失衡，如有抽搐應適當補鈣。必要時輸血漿或全血。
2.因大部分病兒有幽門不全梗阻，應停止餵養，但不必放置胃管持續減壓。梗阻症狀嚴重者，手術前晚用溫鹽水洗胃，以減輕胃黏膜水腫。可不必保留胃管，術晨再放置胃管。
3.積極治療原有並存疾病，如肺炎。
麻醉和體位
可採用基礎麻醉加局部浸潤麻醉或硬脊膜外阻滯麻醉，有條件時亦可做氣管插管全麻。病兒取平臥位，為增加右肋緣下切口的顯露，可將右側下胸背部稍稍墊起，病兒頭轉向左側。
手術步驟
1.切口 手術範圍較小，切口要有足夠的顯露，也要考慮減少腹壁創傷、避免裂開以及美觀等方面效果。切口靠近肋弓，其下有肝臟對切口起保護作用，儘量避免切斷肌肉，以利癒合。目前多選用Robertson倡用的右肋下格子形切口，即右肋緣下1.5～2.0cm與之平行的斜切口，切口內端在右腹直肌外緣，腹壁肌層依其纖維方向逐層分開，其方法與闌尾手術切口相似。切口如顯露不足，將腹直肌鞘外緣切開少許即可。此外選用右上旁正中或經腹直肌切口均未嘗不可。橫行切開腹膜進腹腔。
2.打開腹腔後，將肝下緣輕輕拉向上方，術者用右手示指及拇指探觸肥大的幽門腫塊，將其提出切口外。術者換左手拇、示指固定腫塊。
3.在幽門腫塊前壁無血管區，縱行切開漿膜層，此切口胃側端可達腫塊邊緣，而十二指腸端則須止於腫塊邊緣近側，切勿超過。因為幽門肥厚的環肌突入十二指腸腔，使該部十二指腸黏膜重疊覆蓋在腫塊遠端表面，此處的黏膜距前述之漿膜切口極近，屬手術的危險區，稍有不慎就會切破十二指腸。
4.漿膜切開後進行幽門肌切開，可先用刀小心切開淺部肌纖維，然後用小刀柄鈍性分離肌層，繼之用專用的幽門分離鉗進行分離，每一操作均須在直視下，如用蚊式止血鉗分離時，勿將鉗尖插入組織盲目分離。肌肉離斷後幽門管黏膜自然膨出到肌肉裂隙中，在分離腫塊兩端時，應注意保護黏膜，直至幽門管黏膜膨出為止。肌肉斷面有小出血點時，可以用溫熱生理鹽水紗布片壓迫止血。或用小針1-0絲線縫扎止血，不應穿透胃腔，也可用針狀電刀電凝止血，但應慎重，避免損傷黏膜。
5.幽門肌切開完畢後，將胃內氣體擠入十二指腸，檢查通過是否順利，同時注意黏膜有無破損溢漏。如發現黏膜有破損，單純修補常較困難，且有危險，一般先用可吸收縫線修補黏膜破孔，在十二指腸端選另外部位重新行幽門肌離斷，形成三角肌瓣，再將穿孔側肌層與三角形肌瓣間斷縫合修補破損處，仍可獲滿意的效果。查黏膜無溢漏，止血完善，即可將幽門部送回腹腔。一般不放置腹腔引流，如十二指腸黏膜有破損且修補不滿意時，可放置腹腔引流。
術後處理
1.如手術經過順利，術後可不留置胃管。術後8～12h先給5%葡萄糖液，每次10～20ml口服；1～2h一次；經餵水2～3次後，如無嘔吐可給等量牛奶或母乳，逐漸增加量，全量的人工餵養多於手術後24～48h開始。
2.術中有幽門部黏膜破損者，可持續胃腸減壓48～72h。再按上法餵水、餵奶。
3.術後不能按時正常餵養者，要及時靜脈補液及營養支持。
4.注意觀察有無幽門通過不暢或腹腔內感染表現。
併發症
1.少數病兒術後仍有嘔吐，一般在24h後減輕，部分持續2～3d以上，多能自然緩解。如持續嘔吐，原因可能有：①幽門肌切開不完全；②幽門管黏膜水腫；③術後胃擴張；④並存胃食管反流。如嘔吐持續4周以上，應行鋇餐檢查，明確嘔吐原因，再次手術應慎重。
2.因大部分病兒有營養不良，較易發生腹壁切口併發症，如腹壁切口裂開、切口疝、切口感染，故術中應注意腹壁各層縫合技術，術後加強營養支持。
