簡介
近端腎小管酸中毒(proximalrenaltubularacidosis，pRTA)是近端腎小管因各種繼發因素(藥物、毒物損傷、胱氨酸儲積病，Wilson病)和(或)先天原因，導致近端腎小管碳酸酐酶功能障礙及H+排泌障礙，HCO3-在近端小管回吸收減少，而出現高氯血症性代謝性酸中毒及鹼性尿，同樣也可致低血鉀。
病因
(一)發病原因
1.原發性病因不明一般認為與遺傳有關僅表現為HCO3-再吸收障礙不伴有其他腎小管和腎小球功能障礙
(1)散發性嬰兒為暫時性
(2)遺傳性為持續性呈常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳
2.繼發性常繼發於全身性疾病可伴多種腎小管功能異常以范可尼(Fanconi)綜合徵最為多見
(1)伴其他遺傳病：伴有其他近端腎小管功能障礙的遺傳性疾病：如特發性范可尼綜合徵胱氨酸病眼-腦-腎綜合徵(Lowe綜合徵)遺傳性果糖不耐受症酪氨酸血症半乳糖血症糖原累積病線粒體肌病異染性腦白質營養不良等
(2)藥物和毒素腎損害：如碳酸酐酶抑制物過期四環素甲基3-色酮馬來酸中毒重金屬(鈣鉛銅汞)中毒等
（3)其他：如亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh綜合徵)法洛四聯征腸吸收不良甲狀旁腺功能亢進腎囊腫病遺傳性腎炎腎移植慢性排斥反應多發性骨髓瘤Sjögren綜合徵澱粉樣變性慢性活動性肝炎復發性腎結石腎髓質囊性病Wilson病等
(二)發病機制在正常情況下腎小球濾過的HCO3-99%被重吸收其中近端小管重吸收80%～90%其餘2%在髓襻8%在遠端小管重吸收而HCO3-重吸收和小管細胞分泌H+的功能密切相關在小管中H+-Na+交換Na+被重吸收入細胞內與HCO3-結合成NaHCO3再進入血液中為身體保留了鹼儲備依賴Na+-K+-ATP酶近端小管重吸收腎小球濾液中大部分的鈉Cl-和水隨Na+被動重吸收另外近端小管主動重吸收全部K+2/3鈣和部分磷酸鹽pRTA為近端腎小管重吸收HCO3-不足HCO-腎閾降低正常人為25～26mmol/L嬰兒為22mmol/L而pRTA時為18～20mmol/L當患者血漿HCO3-濃度正常時即有15%以上的HCO3-排至尿中(正常人僅為1%)即使在輕度酸中毒時若患者血漿中HCO3-濃度仍高於腎閾則HCO3-仍排至尿中只有嚴重酸中毒時患者可排出酸性尿由於近端腎小管對HCO3-重吸收減少使Na+-H+交換減少Na+從尿中大量丟失引起低鈉脫水失Na+導致繼發性醛固酮增多使Na+Cl-瀦留加之由於HCO3-丟失增多為維持陰離子平衡而保留C1-因而出現高氯血症在醛固酮作用下以Na+-K+交換而保留Na+可引起低鉀血症長期代謝性酸中毒可能通過阻礙生長激素的分泌或應答而引起生長發育障礙導致近端腎小管重吸收HCO3-障礙的原因尚不清楚可能是由於腎小管功能發育不成熟在繼發性病因中大都是由於內生代謝產物或外來物質損壞近端小管上皮引起。
診斷
1.原發性pRTA主要見於男性嬰兒多伴其他近端腎小管重吸收功能缺陷如糖尿磷尿等在1～2歲可自發消失
2.代謝性酸中毒與低鈉低鉀血症可有生長發育遲緩噁心嘔吐等酸性中毒以及軟弱疲乏肌無力便秘等低鈉血症和低鉀血症表現由於HCO3-腎閾在pRTA時降至15～18mmol/L低於15mmol/L後可排酸性尿(pH<5.5)嚴重酸中毒少見
3.其他由於多無嚴重酸中毒如不伴近端小管磷吸收障礙時無高磷尿症很少出現代謝性骨病腎鈣化腎結石
4.繼發性pRTA除上述表現外還有原發病症狀且易被原發病的症狀所掩蓋部分患者隨年齡增長而自行緩解應警惕繼發性pRTA當患者有高氯性酸中毒而陰離子間隙正常特別是伴低鉀血症腎性糖尿高胺基酸尿症高磷酸鹽尿伴低磷酸鹽血症和高尿酸鹽尿症時應考慮pRTA如代謝性酸中毒嚴重血漿HCO3-<15～18mmol/L而晨尿pH≤5.5NH+4排量>40µmol/(min·1.73m2)且排除自胃腸道丟失HCO3-可診斷本病如有一定酸中毒但尿pH不低應做氯化銨負荷試驗以排除dRTA碳酸氫鈉重吸收試驗有助
確診方法有：
1.口服法口服碳酸氫鈉2～10mmol/(kg·d)每3天增加1次劑量直到酸中毒糾正測定血漿和尿HCO3-及肌酐含量用以下公式計算：尿HCO3-排泄率=(尿HCO3-×血漿肌酐)/(血漿HCO3-×尿肌酐)×100%正常人為0如>15%可診斷pRTA;<5%為dRTA;5%～10%為Ⅲ型RTA還可測定HCO3-腎閾本病時HCO3-腎閾降低
2.靜脈法靜滴5%碳酸氫鈉2.5ml/(kg·h)當血HCO3-恢復正常水平或正常水平以上處於穩定時每小時留尿1次並於留尿中間抽血查HCO3-及肌酐按上述公式計算尿HC03-排泄率
原發性pRTA者因病因不明無可靠預防方法;繼發於全身疾病的pRTA預防主要為對繼發於藥物和毒素腎損害和其他如腸吸收不良甲狀腺功能亢進等疾病者應予積極防治
治療
(一)治療本病無特效療法一般採用對症治療以補充丟失的HCO3-中和內生酸性物質
1.鹼製劑口服碳酸氫鈉開始劑量為5～10mmol/(kg·d)視病情增加劑量有的病人需10～15mmol/(kg·d)為維持血中HCO3-恆定濃度以上劑量分次口服由於pRTA對補鹼有一定抵抗性因此鹼性藥物多2～3倍於dRTA時的劑量枸櫞酸鹽緩衝液：枸櫞酸鈉50g枸櫞酸鉀50g枸櫞酸100g加水至1000ml每天口服3次每次50ml
2.鉀鹽一般無需補鉀但繼發性范可尼綜合徵者一半以上鹼製劑需用鉀鹽用利尿劑治療時也應同時補鉀
3.利尿劑對病情嚴重者僅給鹼製劑往往難以奏效需合併套用利尿劑一般選用氯氫噻嗪其作用包括：
(1)減少細胞外液容量從而增加腎小管回吸收HCO3-
(2)減少尿鈣排泄提高血鈣濃度使甲狀旁腺素分泌減少從而增加腎小管回吸收HCO3-(甲狀旁腺素可抑制腎小管回收HCO3-)呋塞米雖也可減少HCO3-排泄但與氫氯噻嗪相反可增加尿鈣排泄故少選用
(二)預後原發性pRTA若能及早治療堅持用藥一般預後良好部分輕症可自愈;若不能早期診斷可因酸中毒或低鉀血症死亡繼發性者預後取決於原發病
