手術名稱
宮內避孕器放置術
別名
宮內節育器放置術；宮內避孕裝置插入；insertion of intrauterine contraceptive device；IUD放置術
分類
婦產科/計畫生育手術/宮內節育器
編碼
69.7 01
概述
計畫生育手術包括節育、絕育及復孕手術。節育手術常用的有宮內避孕器放置術及取出術、早孕期人工流產術及中期妊娠終止術。絕育術是採用手術方法阻斷生育能力達到永久性避孕的目的，女性常用的有輸卵管結紮術。復孕術是對婦女因輸卵管阻塞引起的不孕或因輸卵管結紮術後由於某種原因要求再生育而行的精細的整形術，是屬於計畫生育範疇的一種手術。手術要求痛苦小、安全、可靠、副作用小、容易被接受，因而要嚴格掌握適應證。操作要求遵循準、輕、細的原則，儘量減少組織損傷，減少併發症。
節育器種類的不斷更新。目的是尋求避孕效果更好、副反應更低的安全可靠的新方法。
目前已有數十種不同類型和開頭的宮內節育器在世界範圍內使用，新型的宮內節育器正不斷地被研製開發，儘管形狀各異，大致可分為兩大類。
1.惰性宮內節育器 由惰性原料，如金屬、塑膠、矽膠、尼龍等製成，帶器妊娠率和脫環率高，已於1993年停止生產。
2.活性宮內節育器 目前國內外廣泛使用的第二代節育器內含有活性物質，如金屬、激素、藥物及磁性物質等，國內的商品有帶銅IUD和含孕酮IUD兩種。
宮內節育器
宮內節育器是放置在子宮腔內的避孕裝置，它是一種只作用於局部、對全身功能無影響的有效的避孕方法，放置一次可使用多年，具有安全、有效、經濟、簡便、取出後不影響生育等優點，頗受育齡婦女的歡迎。使用宮內節育器已有數十年的歷史，1909年裡克特（Richter R）醫生以腸線圈放入宮腔內作為避孕工具，20年後格拉芬伯哥（Grafenberg E）醫生用銀絲纏繞於蠶腸線外面成環形稱為Crafenberg環，1934年日本太氏金屬環問世，以後由於種種原因，宮內節育器的發展受到一定的限制，直到20世紀50年代末期又用聚氯乙烯材料製成各種不同類型的宮內節育器，在臨床上廣泛套用。目前全約有6000多萬婦女使用這種避孕方法，由於不斷研究、改進，宮內節育器有了很大發展，在計畫生育中占有重要的地位。
宮內節育器通常以不鏽鋼、塑膠、矽橡膠等材料製成，有的還帶銅、鋅或孕激素等活性物質，可歸納為兩大類：即隋性宮內節育器和活性宮內節育器。
1.惰性宮內節育器
以不鏽鋼絲、聚乙烯塑膠和矽橡膠製成，有金屬單環、不鏽鋼麻花環及宮型環等。
不鏽鋼節育環：亦稱金屬單環，環的外徑分19、20、21、22、23、24mm等型號，此環經臨床套用觀察無腐蝕、變質，可放置20年以上。
不鏽鋼麻花環：環的外徑18～25mm等8種規格，放取時需稍擴張宮頸。
不鏽鋼宮型環：形如宮腔，適應子宮的動態變化。
鋼塑混合環：內為尼龍環，外繞不鏽鋼絲，尼龍環呈車輪狀，中間有支架分20、21、22、23mm四種型號，放取時亦需擴張宮頸。
節育花：塑膠含33%硫酸鋇，呈3個花瓣狀，內圈，邊緣有小刺。
其他：高支撐力不鏽鋼圓環。
2.活性宮內節育器
由於惰性IUD的失敗率較高，副反應較大，如出血、疼痛等。20世紀70年代以來Lipper等通過動物實驗研製出含銅IUD，這使IUD的可靠性明顯升高。活性IUD除具惰性IUD的特點外還有化學的避孕作用。帶有銅、鋅、孕激素、止血藥物及磁性材料等活性物質，通過在體內釋放這些活性物質，增加避孕效果。如含銅IUD的Cu2+改變了子宮內膜的鹼性磷酸酶的活性，此酶與子宮的營養有關，從而影響了子宮內膜與孕卵的同步發育，Cu2+具有殺精子和細胞毒性作用，還有破壞在輸卵管內受精前的精子，使精子首尾分離而起到干擾受精的作用：含孕激素的IUD，將甾體激素用於IUD，不但可以減少由全身用藥所引起的副反應，還可減輕藥物由肝臟分解而增加肝臟的負擔，這種IUD長期小劑量釋放孕酮，直接作用於局部，在不提高血中孕酮含量的情況下，使子宮內膜出現腺萎縮，間質蛻膜化，鹼性磷酸酶和β葡萄糖醛酸酶降低，而酸性磷酸酶增加，這樣就不利於孕卵著床。此外，孕激素還可抑制精子對氧的攝取及對葡萄糖的作用。帶銅的T型IUD有：塑膠支架呈T形，外繞銅線，按帶銅的面積（mm2）不同，分有Tcu200、Tcu220型、Tcu380A等類型。其優點是適應子宮腔的形態，不易脫落，較易取放；缺點是子宮出血的發生率高，T型的橫臂有可能刺入子宮壁內。其他還有含消炎痛的IUD以及含止血藥6-氨基己酸（EACA）的IUD等。
GyneFix IN IUD，有學者認為放置IUD後出血、疼痛是由於支架對子宮內膜的損傷及宮腔形態的不適應所致。因而設計一種新型的無支架含銅IUD，由於沒有支架，理論上可減少支架與宮腔形態不適應造成的子宮收縮疼痛。CyneFix IN IUD由6個高純度銅套組成，每個銅套長5.0mm，直徑2.2mm，銅表面積為330mm2，銅套由聚丙烯手術線串在一起，最上面和最下面的銅套均固定在手術線上以防脫落。由於銅套是由手術線串連，具有隨意彎曲性，可適用於任何大小和形態的子宮放置，手術線的上端有一個小結，套在IUD置入器其頂端的切跡上，在放置時將放置器刺入子宮底部基層內1cm以固定。
矽橡膠帶銅V型宮內節育器：簡稱vcu220，以不銹銅作支架，外套矽橡膠管，管外繞有表面積200mm2的銅絲。按橫臂的寬度可分為24、26、28mm2三種型號，一般可放置5年以上，帶有尾絲，取出方便。
多負荷宮內節育器：其中直桿上有銅絲250mm2或375mm2，兩側臂柔軟，可彎曲，附有鰭狀突出物，分375型（11.3.1.1-0-12）、250小型（11.3.1.1-0-13）二種，其特點是當兩側臂受宮縮壓力時，能將節育器推向並固定在宮底，可減少脫落。目前已被認可的有ML375型IUD。
其他：還有含消炎痛的節育器以及含止血藥6-氨基己酸（EACA）的節育器等。
適應證
凡育齡婦女要求放置宮內節育器（IUD）而無禁忌證者均可放置。
禁忌證
1.嚴重全身性疾患。
2.急、慢性生殖道炎症。急、慢性盆腔炎，陰道炎，急性宮頸炎及嚴重的宮頸糜爛都不宜放置。
3.生殖器官腫瘤。惡性腫瘤、子宮肌瘤致子宮變形及月經多者。
4.子宮畸形、子宮發育異常 雙子宮未明確類型者不能放置。
5.宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂。各種原因引起的子宮頸內口鬆弛或Ⅱ～Ⅲ度子宮脫垂者。
6.宮腔小於5.0cm或大於9.0cm，不宜放置，但人工流產術後及產後放置例外。
7.生殖器官炎症 急、慢性盆腔炎，陰道炎，急性宮頸炎及嚴重的宮頸糜爛都不宜放置。
8.月經失調 頻發月經、月經過多、不規則陰道流血或有嚴重痛經者。
9.妊娠期。
準備
1.術前檢查詳細詢問病史、末次月經日期及婦科檢查，化驗陰道滴蟲、真菌、陰道清潔度，必要時宮頸刮片查癌細胞。凡是有滴蟲、真菌者需治癒後再放置。
2.測體溫、脈搏，必要時作全身體格檢查。
3.時間選擇
①月經乾淨後3～7d；
②產後滿3個月、剖宮產術後6個月；
③人工流產術後、正常分娩胎盤娩出後，剖宮產時如無異常均可放置；
④哺乳期閉經者應除外妊娠後再放置；
⑤自然流產或中期妊娠引產後需待下次月經淨後3～7d放置。
4.器械 陰道窺器、消毒鉗、子宮頸鉗、子宮探針、宮頸擴張器3～6號一套，放置環、取環器、小刮匙等消毒備用。
5.節育器的消毒 金屬類煮沸或高壓消毒或用75%乙醇浸泡30min。塑膠或尼龍類用75%乙醇或1∶1000新潔爾滅溶液浸泡30min。
6.術前排空膀胱。
放置時間
常規放置時間為月經乾淨後3～7日。上海宮內節育器協作組推廣6種時期上環是安全可行的。即：
1.產時。
2.剖腹產時。
3.產後30～70天。
4.中期妊娠引產後。
5.人工流產後。
6.月經第3～5天。
麻醉與體位
一般不需麻醉，宮頸過緊者可用0.3%丁卡因棉簽放入宮頸管內1～2min作黏膜表面麻醉。取膀胱截石位。
手術步驟
（1）按常規消毒外陰道，鋪無菌巾。
（2）陰道檢查複查子宮大小、位置、傾屈度及附屬檔案有無異常。
（3）用陰道窺器擴張陰道，暴露出宮頸，拭淨宮頸分泌物，用碘酒、乙醇消毒宮頸，以碘酒、乙醇棉簽消毒宮頸管。
（4）鉗夾宮頸前唇，呈水平位向外牽拉，若子宮過度前傾，則鉗夾子宮頸後唇向前牽拉，以減小子宮體與子宮頸的角度。
（5）左手扶持宮頸鉗，右手持子宮探針，順著子宮方向輕輕探入宮腔直達宮底，測量宮腔深度，並輕輕向兩側擺動，估計宮腔寬度。
（6）根據子宮的大小選擇相適應的節育器型號。金屬單環和鋼塑合環的型號選擇參考表1。
（7）置入節育器：將選好的節育器置於放環器（上環叉或上環鉗）上，順宮腔方向輕輕送入宮腔直達宮底部，在通過子宮頸內口時，上環器略放平，與宮腔縱軸一致，以防環在宮腔內扭曲，將環放至宮底後，退出放環器。帶尾絲的節育器則將尾絲露出宮頸口外2cm，其餘剪除。節育花及V型、T型節育器的放置與節育環放置不同，即將節育器放入置入器的套管內，再把中軸插入套管，頂端與節育器接觸，將套管置入器順宮腔方向放入達宮底中央，然後固定中軸，再輕輕將套管退出，最後取出中軸。
（8）GyneFixINIUD放置方法：①常規消毒後查明子宮位置，用組織鉗夾住子宮頸前唇或後唇（前位子宮夾宮頸後唇，後位子宮夾前唇）。拉直子宮軸，用專用子宮探針探查宮腔。②握住放置器後端從包裝內取出IUD及放置器。③調整定位柄到所測深的子宮腔長度的位置。為排除子宮底部組織彈性的影響，設定的長度比測定的子宮腔深度長0.5cm。④將放置器通過子宮頸直到放置管頂端接觸到子宮底，繼續向前輕輕推進放置插入至全長1cm。此時插入針和IUD上的手術線小結同時插入子宮肌層。⑤再固定放置器使其緊緊的抵住子宮底的同時，慢慢抽出放置插入器，然後慢慢抽出放置管。輕輕地拉一拉尾絲以確定IUD的尖端是否固定於子宮底肌層內。然後在距子宮外口1.5～2.0cm剪斷尾絲。
（9）觀察宮腔如無出血，拭淨宮頸及陰道，取出宮頸鉗及陰道窺器。
術中注意要點
（1）嚴格無菌操作，防止感染。
（2）鉗夾宮頸時，避免鉗夾宮頸內膜。
（3）放置節育器應順子宮傾屈方向放入，儘量拉直宮體和宮頸的角度。置入器要一次抵達宮底，中途不可停頓，若遇有阻力應立即退出，重新探清宮腔方向後再放置，以防子宮穿孔。
（4）哺乳期子宮小而軟，易發生穿孔，操作更應輕柔。
（5）因宮頸過緊置入困難者，可用宮頸擴張器擴張。
（6）GyneFixINIUD的放置不同於一般的IUD，要求有經過專業訓練的專業人員放置。
術後處理
（1）術中操作困難，多次反覆放置，有感染可能者，給予抗生素預防感染。
（2）術後適當休息，2周內不做劇烈活動及負重勞動。
（3）術後2周內禁止性生活和盆浴。
（4）放環後初3個月，每次月經後應做B超或X線檢查，觀察節育器的位置。
併發症及防治
1.疼痛 子宮排異性收縮常引起疼痛，特別是在選擇的節育器過大或未放入宮底時，疼痛強烈明顯，應取出或更換一枚較小型號IUD。
2.出血 放器後有少量不規則出血是IUD與子宮壁接觸引起子宮收縮，內膜局部破損所致，無需處理。若出血量多或月經量過多，出血時間長，應警惕伴發感染的存在。必要時將IUD取出，同時給予抗炎治療。
3.感染 術後2～3天感下腹隱痛逐漸加劇，且體溫升高，陰道內有血性排液，明確診斷後，應取出IUD並予以抗感染治療。感染多由於操作不當或放置後未注意衛生引起，所以操作過程中要嚴格遵守無菌原則。一旦合併感染，積極給予抗炎治療。
4.子宮壁損傷 IUD造成子宮壁的損傷可為完全性穿透或部分嵌頓於子宮壁內，多出現在下列幾種情況：
⑴未查清子宮位置與屈度。
⑵操作粗暴：好發於哺乳期的子宮，IUD從宮底尤其二角部穿出。一經診斷IUD異位應及時取出，根據異位位置經腹或經陰道取出。
5.節育器嵌頓 IUD過大、斷裂致IUD部分或全部嵌入肌壁，一旦發現應及時取出。
6.脫環和帶器妊娠 多和術者的技術熟練程度、選用IUD的大小及製作的材料有關。受試者宮口過松、體力勞動過強、過大及放置IUD後月經過多也易造成IUD脫落。IUD未放置到宮底或IUD過小，位於子宮腔的下方或一側，IUD異位及子宮畸形，哺乳期放置均可導致帶器妊娠。若多次脫落或帶器妊娠應勸其改用其它避孕方法。
