嬰幼兒肝細胞癌

嬰幼兒肝細胞癌(hepatoblastoma) 是兒童最常見的肝臟腫瘤,約占兒童原發性肝臟惡性腫瘤的62%。該病起源於肝臟胚胎原基細胞,屬上皮來源的肝臟惡性腫瘤。嬰幼兒肝細胞癌基本上是小兒腫瘤,多發生於3歲以下幼兒,5歲以上較少見,偶見於成年人,男女之比為2.5∶1。1896年,Walter首先以癌瘤為名報導此病,也有稱肝胚胎瘤、肝母細胞瘤。嬰幼兒肝細胞癌多為單發,大小不等。嬰幼兒肝細胞癌的病因可能是胚胎結締組織的異常發育,是由肝臟胚胎原基細胞發生的惡性腫瘤。新生兒可能在子宮內發生,有文獻報導發生於妊娠7個月胎兒。成年人可能是胚胎性肝細胞在肝內多年後,才發生惡性腫瘤。

概述

嬰幼兒肝細胞癌惡性程度高,可通過血液和淋巴途徑廣泛轉移,較常見的轉移部位有肺、腹腔、淋巴結和腦。

嬰幼兒肝細胞癌的體徵主要有面色蒼白、腹部膨隆、肝臟腫大,查體在右上腹可觸及腫大的肝臟,質地堅硬,表面光滑,大者可達盆腔,可觸及瘤結節並伴有觸痛。晚期可出現黃疸、腹水。其他症狀包括發育不良、易激惹等。

巨大腫瘤偶有破裂,引起急腹症的症狀和體徵。另有小部分病兒伴有先天性畸形,如齶裂、巨舌、耳郭發育不良、右腎上腺缺如、臍疝、心血管畸形或腎臟畸形等。

手術切除是嬰幼兒肝細胞癌最為有效的治療方法,常輔以化療、放療或免疫治療。嬰幼兒肝細胞癌若能切除則預後較原發性肝細胞癌好,約1/3的患者可存活5年。對腫瘤巨大或有子灶者,術後應配合全身化療可提高患者術後生存率。

疾病名稱

嬰幼兒肝細胞癌

英文名稱

hepatoblastoma

別名

肝胚胎瘤;肝胚細胞瘤;肝母細胞瘤;肝毒細胞瘤

分類一

腫瘤科 > 腹部腫瘤 > 肝臟腫瘤 > 肝臟惡性腫瘤 > 肝臟少見惡性腫瘤

ICD號

D13.4

分類二

肝膽外科 > 肝臟少見惡性腫瘤

ICD號

C22.2

流行病學

嬰幼兒肝細胞癌基本上是小兒腫瘤,Kassai等報導90%的病人年齡小於3歲,5歲以上較少見,成人罕見。病人男女之比為2.5∶1。嬰幼兒肝細胞癌以北美、日本及歐洲較多見,占兒童期腫瘤的0.2%~5.8%;英國15歲以下兒童發病率約1/10萬,美國波士頓兒童醫院醫療中心的住院患兒中的罹患率約為1/1萬,我國西安地區統計占3%。

嬰幼兒肝細胞癌有家族性發病傾向,有報導一家姐妹和兄弟發病的記載。並與家族性腺瘤樣息肉病(FAP)之間的家族性有關。有人報導5個家族有此兩種病同時存在。有FAP家族病史的發病率0.42%,一般人群僅為1/10萬。

病因

嬰幼兒肝細胞癌的病因可能是胚胎結締組織的異常發育,是由肝臟胚胎原基細胞發生的惡性腫瘤。新生兒可能在子宮內發生,有文獻報導發生於妊娠7個月胎兒。成年人可能是胚胎性肝細胞在肝內多年後,才發生惡性腫瘤。

發病機制

嬰幼兒肝細胞癌多發生在肝右葉,約半數病例侵犯兩葉或為多中心型。一般為單發,圓形,界限清楚,瘤體直徑在5~25cm不等。腫瘤無明顯分葉,可有囊性退行變和骨樣改變,中心區常有壞死和出血,多不伴有肝硬化。腫瘤的大體表現與所含的骨樣、軟骨或纖維組織等間葉組織成分有關。通常來說,腫瘤呈粗糙結節狀或分葉狀隆起於肝表面,界限清楚,半數有包膜,質地較硬。腫瘤顏色為棕褐色至灰白色,剖面質地均勻一致,可發生出血、壞死和鈣化,多不伴有肝硬化。鏡下顯示,腫瘤由成熟期不同生長階段的上皮成分和間質變異成分所構成。根據腫瘤細胞的分化程度,可分為胎兒型(高分化型)、胚胎型(低分化型) 與混合型。

胎兒型

胎兒型肝細胞比正常肝細胞小,呈多邊形,樑柱狀或碟片狀,細胞較大,胞界清楚,胞質較多,胞漿呈嗜酸性顆粒狀,可有空泡,胞質依糖原或脂肪數量多少而呈顆粒或清亮狀。細胞核漿比例為1∶4~1∶2,核呈圓形或卵圓形,染色質粗細不一,含單個核仁,核分裂象少見。細胞排列成兩個細胞厚的不規則肝細胞束,肝束之間為肝竇。嬰幼兒肝細胞癌細胞核DNA含量分析顯示,胎兒型多為二倍體。

胚胎型

胚胎型肝上皮細胞分化較差,細胞以帶狀或絲球狀排列,細胞小,呈梭形,胞界模糊,胞漿少,核漿比例為1∶1~2,核染色質豐富,核仁大而明顯,核分裂象易見。此型細胞黏附能力差,往往簇集成玫瑰花瓣狀或聯結成疏鬆的索帶狀。腫瘤內可見竇性隙和膽小管;間質成分常由骨樣組織構成,很少有軟骨或肌肉分化。嬰幼兒肝細胞癌細胞核DNA含量分析顯示,胎兒型多為二倍體,胚胎型多為異倍體。異倍體腫瘤易發生血管侵犯,預後較差。常見的肝外轉移為肺、腹部淋巴結和腦等。

混合型

混合型嬰幼兒肝細胞癌還含有其他間質成分,如骨樣組織、軟骨、細條紋的肌肉、鱗狀細胞灶、角化珠等。

嬰幼兒肝細胞癌的臨床表現

嬰幼兒肝細胞癌的臨床症狀無特異性,常有食欲不振、厭食、體重減輕或不增加,嘔吐、腹痛較少見。晚期可出現黃疸、腹水。腹部膨隆是嬰幼兒肝細胞癌患兒的常見症狀,嬰幼兒肝細胞癌患兒的父母常會注意到或通過體檢發現上腹包塊,絕大多數病兒因腹部腫大而就診。

嬰幼兒肝細胞癌的體徵主要有面色蒼白、腹部膨隆、肝臟腫大,查體在右上腹可觸及腫大的肝臟,質地堅硬,表面光滑,大者可達盆腔,可觸及瘤結節並伴有觸痛。晚期可出現黃疸、腹水。其他症狀包括發育不良、易激惹等。

部分嬰幼兒肝細胞癌男性患兒以性早熟為始發症狀,發生率為2.3%,表現為生殖器增大,聲調低沉及陰毛生長等,原因是腫瘤細胞可合成人絨毛膜促性腺激素(HCG)。

嬰幼兒肝細胞癌的併發症

巨大腫瘤偶有破裂,引起急腹症的症狀和體徵。另有小部分病兒伴有先天性畸形,如齶裂、巨舌、耳郭發育不良、右腎上腺缺如、臍疝、心血管畸形或腎臟畸形等。

實驗室檢查

一般實驗室檢查

可有血紅蛋白降低,紅細胞、血小板下降;肝功能輕度異常,AKP和IDH輕中度升高;AFP在大多數患者可顯著升高,AFP 80%~90%陽性,100%含量升高,個別可高達10萬ng/mL;約50%嬰幼兒肝細胞癌患兒尿中排出胱硫醚,男性早熟患兒血清和尿中人絨毛膜促性腺激素(HCG)、促黃體生成素和睪酮水平升高。

活組織檢查

經皮肝穿刺活組織檢查可明確診斷。

輔助檢查

影像學檢查可發現肝臟巨大占位性病變,對嬰幼兒肝細胞癌的診斷有價值。

B超

超聲顯示不均質回聲增強的孤立性腫塊。肝臟局部明顯增大失去正常形態,肝內呈巨塊型強回聲,內部強弱不等,分布不均,有液化時呈混合型回聲圖像,偶爾能發現瘤內呈點狀或不規則的鈣化灶,腫瘤包膜光帶完整。

CT檢查

CT顯示低密度巨塊性腫瘤,CT值降低,但呈多血供型者與肝癌不易鑑別。表現如下:

(1)平掃肝實質內單個或多個低密度腫塊,均質或不均質(以不均質為多),邊界清楚或不清楚。增強掃描病灶不均質增強,主要在病灶周圍。

(2)大多數腫瘤較大,常常使肝臟明顯增大變形,腫塊為巨塊型或巨塊型加多結節型。

(3)腫瘤常累及肝臟一葉,亦可累及兩葉或多中心。

(4)約一半嬰幼兒肝細胞癌病例在病灶內可見鈣化。

MRI檢查

MRI顯示為強弱不均低信號區,肝動脈造影對嬰幼兒肝細胞癌有定位作用,並提示手術能否切除的信息。

其他

此外可行血管造影及放射性核素掃描等檢查。

診斷

根據嬰幼兒肝細胞癌患者年齡小,為少年兒童,有些在出生後不久即可有腹部膨隆、厭食、腹脹、體重減輕、腹部腫塊,或伴性早熟,AFP升高,影像學證實肝內占位性腫塊,結合輔助檢查多可做出診斷,活組織病理檢查可明確診斷。

鑑別診斷

嬰幼兒肝細胞癌須與原發性肝癌、肝血管瘤、錯構瘤及畸胎瘤鑑別。與肝外病變,如腹膜後的Wilms瘤、神經母細胞瘤相鑑別。尤其是肝細胞癌較常見,但後者多見於成年人及有肝炎史者,常有肝大,肝區痛多伴有肝硬化,AFP陽性,含量升高,同時ALP、GGT、LDH亦增高。

肝囊腫

(1)病程長,病情進展緩慢。

(2)常無肝病背景。

(3)一般情況良好。

(4)超聲檢查可見囊性結構和液平。

肝臟血管瘤

(1)病程長,進展緩慢。

(2)常無慢性肝病史。

(3)一般情況良好。

(4)女性較多見。

(5)99mTc-RBC核素掃描呈“熱”區。

(6)影像學檢查無包膜,注入造影劑後自周邊開始增強。

(7)肝功能及酶譜學檢查正常。

嬰幼兒肝細胞癌的治療

手術切除是嬰幼兒肝細胞癌最為有效的治療方法,常輔以化療、放療或免疫治療。嬰幼兒肝細胞癌若能切除則預後較原發性肝細胞癌好,約1/3的患者可存活5年。嬰幼兒肝細胞癌多不伴有肝硬化,且腫瘤多為單發,包膜完整,可行左三葉或右三葉切除,切除的極量可達全肝的75%,故對嬰幼兒肝細胞癌治療應採取積極態度,爭取徹底切除。一組兒童原發性肝癌57例報導,其中嬰幼兒肝細胞癌16例,均成功切除,無手術死亡。11例已生存超過6年。生存最長的1例為11個月的男嬰,系右肝巨大肝腫瘤,行右半肝切除,腫瘤重810g,病理診斷為嬰幼兒肝細胞癌,術後至今已健在16年。

對腫瘤巨大或有子灶者,術後應配合全身化療可提高患者術後生存率。化療主要是阿黴素和順鉑的聯合套用,效果較好。其他藥物有長春新鹼、環磷醯胺及氟尿嘧啶(5-Fu)等。對孤立的肺部轉移灶可行肺葉切除術,可延長生存率。對有雙側或多發肺轉移的患者,可套用全身化療,近期療效較好。

預後

如果腫瘤是單發的、瘤體較小、位置表淺且無肝外轉移,手術切除可獲治癒。約超過半數的患者在就診時就已失去了手術治療的機會,而那些能切除者的預後也較差,嬰幼兒肝細胞癌對放療和化療又均不敏感,因此嬰幼兒肝細胞癌預後不良。

對較早期惡性程度較低的胎兒型及混合型,無轉移的嬰幼兒肝細胞癌,手術切除長期生存者15%~37%不等。腫瘤切除后綜合治療,長期存活率有報導可達80%。

高亞等報導29例小兒嬰幼兒肝細胞癌依時間和治療原則不同分為早期(1965~1980年行手術切除)、中期(1980~1991年行手術切除+術後化療)、後期(1991~1995年行術前化療+手術+術後化療)。早、中期總體手術切除率分別為37.5%、30%,總體1年無瘤生存率25%和30%。後期總體切除率62.5%,1年無瘤生存率50%。

資料表明,嬰幼兒肝細胞癌後期生存率提高是由於採用術前化療,使進展期腫瘤切除病例增多;認為加強對Ⅲ、Ⅳ期腫瘤的術前化療,是提高其切除率、改善嬰幼兒肝細胞癌總體預後的關鍵。

嬰幼兒肝細胞癌的預防

嬰幼兒肝細胞癌病因尚不詳,參照一般腫瘤的預防方法,了解腫瘤的危險因素,制定相應的防治策略可降低腫瘤的危險。預防腫瘤的發生有2個基本線索,即使腫瘤在體內已經開始形成,它們也可幫助機體提高抵抗力,這些策略包括:

1.避免有害物質侵襲(促癌因素):就是能夠幫助我們避免或儘可能少接觸有害物質。

2.提高機體抵禦腫瘤的免疫力:能夠幫助提高和加強機體免疫系統與腫瘤鬥爭。

相關藥品

睪酮、阿黴素、順鉑、長春新鹼、環磷醯胺、氟尿嘧啶

相關檢查

人絨毛膜促性腺激素、血紅蛋白、黃體生成素、睪酮

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