疾病名稱
肝毒細胞瘤
英文名稱
hepatoblastoma
腫瘤別名
肝胚胎瘤；肝胚細胞瘤；嬰幼兒肝細胞癌；肝母細胞瘤
分類信息
腫瘤科 > 腹部腫瘤 > 肝臟腫瘤 > 肝臟惡性腫瘤 > 肝臟少見惡性腫瘤
ICD號D13.4
肝膽外科 > 肝臟少見惡性腫瘤
ICD號C22.2
流行病學
肝毒細胞瘤基本上是小兒腫瘤，Kassai等報導90%的病人年齡小於3歲，5歲以上較少見，成人罕見。病人男女之比為2.5∶1。肝毒細胞瘤以北美、日本及歐洲較多見，占兒童期腫瘤的0.2%～5.8%；英國15歲以下兒童發病率約1/10萬，美國波士頓兒童醫院醫療中心的住院患兒中的罹患率約為1/1萬，我國西安地區統計占3%。
肝毒細胞瘤有家族性發病傾向，有報導一家姐妹和兄弟發病的記載。並與家族性腺瘤樣息肉病（FAP）之間的家族性有關。有人報導5個家族有此兩種病同時存在。有FAP家族病史的發病率0.42%，一般人群僅為1/10萬。
腫瘤病因
肝毒細胞瘤的病因可能是胚胎結締組織的異常發育，是由肝臟胚胎原基細胞發生的惡性腫瘤。新生兒可能在子宮內發生，有文獻報導發生於妊娠7個月胎兒。成年人可能是胚胎性肝細胞在肝內多年後，才發生惡性腫瘤。
發病機制
肝毒細胞瘤多發生在肝右葉，約半數病例侵犯兩葉或為多中心型。一般為單發，圓形，界限清楚，瘤體直徑在5～25cm不等。腫瘤無明顯分葉，可有囊性退行變和骨樣改變，中心區常有壞死和出血，多不伴有肝硬化。腫瘤的大體表現與所含的骨樣、軟骨或纖維組織等間葉組織成分有關。通常來說，腫瘤呈粗糙結節狀或分葉狀隆起於肝表面，界限清楚，半數有包膜，質地較硬。腫瘤顏色為棕褐色至灰白色，剖面質地均勻一致，可發生出血、壞死和鈣化，多不伴有肝硬化。鏡下顯示，腫瘤由成熟期不同生長階段的上皮成分和間質變異成分所構成。根據腫瘤細胞的分化程度，可分為胎兒型（高分化型）、胚胎型（低分化型） 與混合型。
胎兒型
胎兒型肝細胞比正常肝細胞小，呈多邊形，樑柱狀或碟片狀，細胞較大，胞界清楚，胞質較多，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有空泡，胞質依糖原或脂肪數量多少而呈顆粒或清亮狀。細胞核漿比例為1∶4～1∶2，核呈圓形或卵圓形，染色質粗細不一，含單個核仁，核分裂象少見。細胞排列成兩個細胞厚的不規則肝細胞束，肝束之間為肝竇。肝毒細胞瘤細胞核DNA含量分析顯示，胎兒型多為二倍體。
胚胎型
胚胎型肝上皮細胞分化較差，細胞以帶狀或絲球狀排列，細胞小，呈梭形，胞界模糊，胞漿少，核漿比例為1∶1～2，核染色質豐富，核仁大而明顯，核分裂象易見。此型細胞黏附能力差，往往簇集成玫瑰花瓣狀或聯結成疏鬆的索帶狀。腫瘤內可見竇性隙和膽小管；間質成分常由骨樣組織構成，很少有軟骨或肌肉分化。肝毒細胞瘤細胞核DNA含量分析顯示，胎兒型多為二倍體，胚胎型多為異倍體。異倍體腫瘤易發生血管侵犯，預後較差。常見的肝外轉移為肺、腹部淋巴結和腦等。
混合型
混合型肝毒細胞瘤還含有其他間質成分，如骨樣組織、軟骨、細條紋的肌肉、鱗狀細胞灶、角化珠等。
臨床表現
肝毒細胞瘤的臨床症狀無特異性，常有食欲不振、厭食、體重減輕或不增加，嘔吐、腹痛較少見。晚期可出現黃疸、腹水。腹部膨隆是肝毒細胞瘤患兒的常見症狀，肝毒細胞瘤患兒的父母常會注意到或通過體檢發現上腹包塊，絕大多數病兒因腹部腫大而就診。
肝毒細胞瘤的體徵主要有面色蒼白、腹部膨隆、肝臟腫大，查體在右上腹可觸及腫大的肝臟，質地堅硬，表面光滑，大者可達盆腔，可觸及瘤結節並伴有觸痛。晚期可出現黃疸、腹水。其他症狀包括發育不良、易激惹等。
部分肝毒細胞瘤男性患兒以性早熟為始發症狀，發生率為2.3%，表現為生殖器增大，聲調低沉及陰毛生長等,原因是腫瘤細胞可合成人絨毛膜促性腺激素（HCG）。
併發症狀
巨大腫瘤偶有破裂，引起急腹症的症狀和體徵。另有小部分病兒伴有先天性畸形，如齶裂、巨舌、耳郭發育不良、右腎上腺缺如、臍疝、心血管畸形或腎臟畸形等。
實驗室檢查
一般檢查
可有血紅蛋白降低，紅細胞、血小板下降；肝功能輕度異常，AKP和IDH輕中度升高；AFP在大多數患者可顯著升高，AFP 80%～90%陽性，100%含量升高，個別可高達10萬ng/mL；約50%肝毒細胞瘤患兒尿中排出胱硫醚，男性早熟患兒血清和尿中人絨毛膜促性腺激素（HCG）、促黃體生成素和睪酮水平升高。
活組織檢查
經皮肝穿刺活組織檢查可明確診斷。
輔助檢查
影像學檢查可發現肝臟巨大占位性病變，對肝毒細胞瘤的診斷有價值。
B超
超聲顯示不均質回聲增強的孤立性腫塊。肝臟局部明顯增大失去正常形態，肝內呈巨塊型強回聲，內部強弱不等，分布不均，有液化時呈混合型回聲圖像，偶爾能發現瘤內呈點狀或不規則的鈣化灶，腫瘤包膜光帶完整。
CT檢查
CT顯示低密度巨塊性腫瘤，CT值降低，但呈多血供型者與肝癌不易鑑別。表現如下：
（1）平掃肝實質內單個或多個低密度腫塊，均質或不均質（以不均質為多），邊界清楚或不清楚。增強掃描病灶不均質增強，主要在病灶周圍。
（2）大多數腫瘤較大，常常使肝臟明顯增大變形，腫塊為巨塊型或巨塊型加多結節型。
（3）腫瘤常累及肝臟一葉，亦可累及兩葉或多中心。
（4）約一半肝毒細胞瘤病例在病灶內可見鈣化。
MRI檢查
MRI顯示為強弱不均低信號區，肝動脈造影對肝毒細胞瘤有定位作用，並提示手術能否切除的信息。
其他
此外可行血管造影及放射性核素掃描等檢查。
診斷
根據肝毒細胞瘤患者年齡小，為少年兒童，有些在出生後不久即可有腹部膨隆、厭食、腹脹、體重減輕、腹部腫塊，或伴性早熟，AFP升高，影像學證實肝內占位性腫塊，結合輔助檢查多可做出診斷，活組織病理檢查可明確診斷。
鑑別診斷
肝毒細胞瘤須與原發性肝癌、肝血管瘤、錯構瘤及畸胎瘤鑑別。與肝外病變，如腹膜後的Wilms瘤、神經母細胞瘤相鑑別。尤其是肝細胞癌較常見，但後者多見於成年人及有肝炎史者，常有肝大，肝區痛多伴有肝硬化，AFP陽性，含量升高，同時ALP、GGT、LDH亦增高。
肝囊腫
（1）病程長，病情進展緩慢。
（2）常無肝病背景。
（3）一般情況良好。
（4）超聲檢查可見囊性結構和液平。
肝臟血管瘤
（1）病程長，進展緩慢。
（2）常無慢性肝病史。
（3）一般情況良好。
（4）女性較多見。
（5）99mTc-RBC核素掃描呈“熱”區。
（6）影像學檢查無包膜，注入造影劑後自周邊開始增強。
（7）肝功能及酶譜學檢查正常。
治療方式
手術切除是肝毒細胞瘤最為有效的治療方法，常輔以化療、放療或免疫治療。肝毒細胞瘤若能切除則預後較原發性肝細胞癌好，約1/3的患者可存活5年。肝毒細胞瘤多不伴有肝硬化，且腫瘤多為單發，包膜完整，可行左三葉或右三葉切除，切除的極量可達全肝的75%，故對肝毒細胞瘤治療應採取積極態度，爭取徹底切除。一組兒童原發性肝癌57例報導，其中肝毒細胞瘤16例，均成功切除，無手術死亡。11例已生存超過6年。生存最長的1例為11個月的男嬰，系右肝巨大肝腫瘤，行右半肝切除，腫瘤重810g，病理診斷為肝毒細胞瘤，術後已健在16年。
對腫瘤巨大或有子灶者，術後應配合全身化療可提高患者術後生存率。化療主要是阿黴素和順鉑的聯合套用，效果較好。其他藥物有長春新鹼、環磷醯胺及氟尿嘧啶（5-Fu）等。對孤立的肺部轉移灶可行肺葉切除術，可延長生存率。對有雙側或多發肺轉移的患者，可套用全身化療，近期療效較好。
預後治療
如果腫瘤是單發的、瘤體較小、位置表淺且無肝外轉移，手術切除可獲治癒。約超過半數的患者在就診時就已失去了手術治療的機會，而那些能切除者的預後也較差，肝毒細胞瘤對放療和化療又均不敏感，因此肝毒細胞瘤預後不良。
對較早期惡性程度較低的胎兒型及混合型，無轉移的肝毒細胞瘤，手術切除長期生存者15%～37%不等。腫瘤切除后綜合治療，長期存活率有報導可達80%。
高亞等報導29例小兒肝毒細胞瘤依時間和治療原則不同分為早期（1965～1980年行手術切除）、中期（1980～1991年行手術切除+術後化療）、後期（1991～1995年行術前化療+手術+術後化療）。早、中期總體手術切除率分別為37.5%、30%，總體1年無瘤生存率25%和30%。後期總體切除率62.5%，1年無瘤生存率50%。
資料表明，肝毒細胞瘤後期生存率提高是由於採用術前化療，使進展期腫瘤切除病例增多；認為加強對Ⅲ、Ⅳ期腫瘤的術前化療，是提高其切除率、改善肝毒細胞瘤總體預後的關鍵。
預防方式
肝毒細胞瘤病因尚不詳，參照一般腫瘤的預防方法，了解腫瘤的危險因素，制定相應的防治策略可降低腫瘤的危險。預防腫瘤的發生有2個基本線索，即使腫瘤在體內已經開始形成，它們也可幫助機體提高抵抗力，這些策略包括：
1.避免有害物質侵襲（促癌因素）：就是能夠幫助我們避免或儘可能少接觸有害物質。
2.提高機體抵禦腫瘤的免疫力：能夠幫助提高和加強機體免疫系統與腫瘤鬥爭。
相關藥品
睪酮、阿黴素、順鉑、長春新鹼、環磷醯胺、氟尿嘧啶
相關檢查
人絨毛膜促性腺激素、血紅蛋白、黃體生成素、睪酮
