手術名稱
大腦中動脈瘤夾閉術
分類
神經外科/腦血管疾病的手術/顱內動脈瘤手術
編碼
38.8103
概述
大腦中動脈瘤占所有顱內動脈瘤的18.2%～19.8%。可發生於大腦中動脈的主幹M1段（12%），主幹的第一級分叉部（83%）第二級分叉部（3.1%）和周圍支（2%）。
大腦中動脈主幹段長約14～16mm，從其外側壁依次發出鉤回動脈、顳極動脈和顳前動脈；內側壁發出豆紋動脈，供應無名質、前聯合的外側部、殼核的大部、蒼白球的外側塊、內囊和鄰近的放射冠以及尾狀核體和頭部。在大腦中動脈的這些分支處均可發生動脈瘤，但最常見於主幹的分叉部。發生於周圍支者，多為感染、外傷或腫瘤所引起。
大腦中動脈瘤的特點是：①常合併腦內血腫；②動脈瘤埋於額葉或顳葉內，分離時需充分打開外側裂並分離到腦實質內，方能找到動脈瘤；③常與載瘤動脈或豆紋動脈緊密粘連，分離困難。
大腦中動脈的主幹M1段通常（約80%）分為兩主支；上主支（額支）供應額葉和半球中央部分；下主支（顳支）分出顳中動脈和顳後動脈，供應顳葉。然後終於頂回動脈和角回動脈。有的人主幹分成三個主支或多個主支（20%）。
大腦中動脈分支的變異很多，有時M1段的分支很粗大，以致誤認為是主幹的分叉。大腦中動脈瘤的影像學表現見圖4.4.2.4-2，4.4.2.4-3A、B。
適應症
大腦中動脈瘤夾閉術適用於：
1.大腦中動脈瘤破裂後病情較輕，屬於Hunt和Hess分級Ⅰ～Ⅲ級者，可在3天內進行手術。
2.大腦中動脈瘤破裂後病情較重，屬於Ⅳ～Ⅴ級者，待病情穩定或有改善時進行手術。
3.大腦中動脈瘤破裂後發生威脅生命的顱內血腫者，應立即進行手術。
4.偶然發現的未破裂的大腦中動脈瘤。
禁忌症
1.大腦中動脈瘤破裂後病情危重，處於瀕死狀態（Ⅴ級）者。
2.動脈瘤破裂後並發嚴重腦血管痙攣和腦水腫者，手術可延期進行。
3.病人有嚴重全身性疾病，如心臟病、糖尿病、腎臟病、肺部疾病等，不能耐受開顱手術者。
術前準備
1.腦CT掃描，觀察蛛網膜下腔出血的分布，有無顱內血腫、腦積水和腦腫脹。
2.腦血管造影，最好行數字減影全腦血管造影，了解動脈瘤的大小、形狀、位置，腦血管痙攣的程度和範圍。有時還可發現多發性動脈瘤，以便計畫手術入路和處理步驟。
3.進行詳細的體格檢查，以估計病人對手術的耐受能力。
4.解除病人對手術的恐懼心理，手術前晚給予鎮靜劑，防止病人因術前情緒緊張而導致動脈瘤破裂。
5.手術前一日洗淨頭皮，手術當日晨剃髮，洗淨和消毒頭皮，用無菌巾包裹。
6.作好輸血準備，給以抗生素預防感染。
麻醉和體位
採用全身麻醉，誘導期應迅速平穩。手術開始即將血壓控制在正常偏低水平。剝離動脈瘤和夾閉瘤頸時用藥物將平均動脈壓降到（70～80mmHg）。對老年和有高血壓者，降壓不可過低。否則可致腦缺血。
病人取仰臥位，頭稍偏向對側，伸位，使大腦中動脈的走行與手術者的視線呈垂直方向，這樣在分離瘤頸時不致被瘤頂遮蓋。
手術步驟
1.入路
翼點入路。如動脈瘤位於大腦外側裂的後部，應將切口適當後移，採取較大的額-顳部入路；如動脈瘤在周圍支上，則按腦血管造影顯示的部位設計切口。
2.顯露動脈瘤
動脈瘤位置表淺者，切開硬腦膜時應特別小心，如動脈瘤與硬腦膜粘連，翻開時易撕破出血。顯露大腦中動脈瘤有三種途徑：
內側途徑：從外側裂的基部開始，逐步向外側分離。適用於：①動脈瘤位於大腦中動脈主幹或位於其分叉部者；②腦不很飽滿，尚可牽開時；③無大的腦內血腫；④大腦中動脈M1段很短，其分叉部與頸內動脈靠近者。
先將額葉抬起，向內側直至嗅神經處，此時有腦脊液緩緩流出，耐心吸除。逐漸向後即可顯露視神經。在視神經上切開 蛛網膜，向內側打開視交叉池，向外側打開頸動脈池，放出腦脊液。沿頸內動脈向遠側分離，切斷大腦中動脈起始處增厚的蛛網膜索帶，向外側分開大腦外側裂，即可顯露出大腦中動脈主幹及其分叉部。如打開終板池，則更易牽開額葉。
這一途徑的優點是便於控制大腦中動脈的近側段，防止和控制動脈瘤破裂出血。缺點是在未開放外側裂前先抬起額葉，對腦的牽拉較重。在分離大腦中動脈M1段時，易傷及由該段發出的分支，如顳前動脈和豆紋動脈。
外側途徑：從外側裂的外側開始，在外側裂淺靜脈的額葉側切開蛛網膜，逐步向內側分開外側裂，在其中找到大腦中動脈的分支，循之逆向分離，直至顯露出動脈瘤。這種途徑的優點是外側裂開放，對腦的牽拉少；打開外側裂放出腦脊液更可使腦回縮。缺點是未能先顯露載瘤動脈的近側段，一旦動脈瘤破裂不易控制出血。採用內側或外側途徑要根據醫生的經驗和動脈瘤的位置而定。在顯微技術的套用下，手術中破裂的機會減少。如瘤頂處破裂，可先用動脈瘤夾夾住破口近側的瘤體，暫時止血後再繼續分離瘤頸。
經顳上回途徑：適用於動脈瘤破裂後合併顳葉腦內血腫者。切開顳上回腦皮質，進入血腫內，清除血腫，但要注意留下與動脈瘤粘連緊密的少量血塊不必清除，以免招致破裂。這種途徑的缺點也是不能先顯露載瘤動脈的近側段，且在血腫中尋找動脈瘤也有困難。優點是清除血腫有助於腦的塌陷，避免分離腦底池和外側裂的步驟。但最終還是要進入外側裂才能充分顯露動脈瘤和瘤頸。如血腫在額葉內，也可切開額葉進入。
3.分離動脈瘤
位於大腦中動脈主幹M1段上的動脈瘤，顯露大都不困難。位於大腦中動脈主幹分叉部的動脈瘤，需辨明與上主支和下主支的關係。此處動脈瘤體常較大，與主支粘連緊密，初看似無瘤頸，但經仔細分離，發現仍是可夾閉的。有的主支從瘤體上發出，確實分不出瘤頸，無法夾閉。只得夾閉或縫合動脈瘤暫時切斷一個主支，待夾閉完成後，再將此主支重新吻合於主幹或另一主支上，或將動脈瘤包裹以加固瘤壁。
分離動脈瘤時如果破裂出血，可在主幹上夾一個暫時性動脈夾，但應將動脈夾夾在大的豆紋動脈發出處的遠側，以保證基底節的供血。如果不得不夾在其近側，則阻斷時間必須很短，一般不應超過10min，否則會使基底節缺血。如夾閉主幹後動脈瘤仍然出血，表明是從各主支反流來的血液，過多的反流會使鄰近的腦區由於側支循環的盜血而發生缺血，所謂“唧筒效應”（pump effect）。此時應將主支也暫時夾閉，然後儘快地分離出瘤頸。
4.夾閉動脈瘤
夾閉大腦中動脈主幹上的動脈瘤時，慎勿將其分支包括在瘤夾內。主幹分叉部的動脈瘤的瘤頸有時較寬，宜用雙極電凝使其縮窄而後夾閉。如動脈瘤內有粥樣變或血栓形成時，可先控制血流，切開瘤壁，清除血栓和粥樣變性物質，再用電凝縮窄瘤頸即易於夾閉。
術中注意要點
1.保護穿動脈 M1段發出的穿動脈變異很多。有的為管徑大小相仿的細小分支，有的為一粗大分支然後再分成若干細小的分支。在處理M1段動脈瘤時易損傷這些穿動脈。
2.正確辨認大腦中動脈主支的分叉部 一般情況下，M1段外側依次分出鉤回動脈、顳極動脈和顳前動脈。這些動脈比大腦中動脈的主支（M2）都細，很易辨認。有時在M1段外側發出一支粗大的顳總動脈，從這支動脈再發出顳極、顳前動脈和通常由M2段發出的顳中動脈與顳後動脈。如果不注意此點就會錯認主幹的分叉部，而在該處找不到動脈瘤。
術後處理
1.切口引流於24～48h後拔除，將預置而未結紮的縫線結紮。
2.如有低血壓可輸血和給以提高血壓的藥物，使血壓維持在原有或稍高的水平，以防發生腦缺血。
3.術後複查腦血管造影，檢驗動脈夾閉是否完全。
4.術後如有意識障礙加重並出現局灶性神經症狀，應立即進行CT掃描以排除顱內血腫，然後立即採取措施擴容、提高血壓、稀釋血液（3－H療法）和降低顱內壓力。擴容可輸入全血、血漿、白蛋白和血漿代用品。提高血壓可用多巴胺10～50μg/（kg·min）。稀釋血液可用低分子右旋糖苷。同時監測顱內壓，如有增高可給以甘露醇2.5～5g/（kg·d）。
併發症
1.基底節缺血性梗死。因豆紋動脈損傷引起。
2.神經功能障礙。大腦中動脈瘤破裂並發腦內血腫較多（34.1%）。手術中易傷及重要功能區的供血動脈，故手術後引起運動功能障礙者達10.9%，有腦內血腫後並發癲癇發作者達23%，總的併發症發生率達到存活病人的13.7%～36.1%。
3.大腦中動脈瘤因無瘤頸而難以夾閉，故夾閉不完全或只能用包裹法處理者也相應較多，因而手術後的再出血率也較高。
