簡介
壓力性尿失禁又稱張力性尿失禁，是因腹內壓增高，噴嚏、咳嗽、直立或行走時，由於尿道括約肌弛緩和無力形成的尿液不隨意地流出的疾病。發生在青少年時，多是先天性括約肌缺如或功能不佳，中年患者多由於損傷，生產造成肌張力減退，老年患者由於肌肉萎縮所致，此外久病後體弱，營養不良，糖尿病等也可導致本病的發生。
病因
壓力性尿失禁分為兩型。90%以上為解剖型壓力性尿失禁，為盆底組織鬆弛引起；約不到10%為尿道內括約肌障礙型壓力性尿失禁，為先天性或原因不明。
妊娠與陰道分娩
為壓力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩過程中，胎先露對盆底肌肉過度壓迫，使用胎頭吸引器和臀位牽引等陰道手術分娩，產後腹壓增高等均可造成盆底組織鬆弛。Van的1組病例對照研究的多元回歸分析發現壓力性尿失禁與第1胎的第2產程延長無關，而與產鉗助娩明顯相關。Persson發現壓力性尿失禁的發生與初產年齡、產次、胎兒出生體重和會陰麻醉明顯相關。
尿道陰道手術
陰道前後壁修補術、宮頸癌根治術、尿道憩室切除術等均可破壞尿道膀胱正常解剖支持。
功能障礙
先天性膀胱尿道周圍組織支持不足或神經支配不健全，為青年女性及未產婦的發病原因。絕經後婦女由於雌激素減退，而使尿道及膀胱三角區黏膜下靜脈變細，血液供應減少和黏膜上皮退化，尿道和膀胱的淺層上皮組織張力減退，尿道及周圍盆底肌肉萎縮，因而尿失禁。Salinas還發現雖絕經狀態與壓力性尿失禁發生相關，但發生風險並未隨年齡上升而增加，在52歲後發生壓力性尿失禁的風險消失。絕經前發病往往由於營養不良、體質虛弱，致尿道膀胱頸部肌肉及筋膜萎縮而尿失禁。
盆腔腫物
當盆腔內有巨大腫物，如子宮肌瘤、卵巢囊腫時致腹壓增加，膀胱尿道交接處位置降低而尿失禁。
體重
許多文獻報導壓力性尿失禁的發生與患者的體重指數(bodyweightindex，BWI)的增高有關。
周期性壓力性尿失禁
在月經後半期的壓力性尿失禁症狀更明顯，可能與黃體酮使尿道鬆弛有關。
病機
壓力性尿失禁的發病機制到21世紀初尚不清楚。沒有一種假說被廣泛接受，但可能的機制包括以下幾種：
尿道阻力降低
保持有效的控尿機制需要兩個因素：完整的尿道內部結構和足夠的解剖支持。尿道內部結構的完整性決定於尿道黏膜對合和尿道閉合壓二者所產生的阻力。尿道黏膜對合是由黏膜皺襞、分泌物表面張力和黏膜下靜脈叢形成的，對合密閉可阻止漏尿。尿道閉合壓來自黏膜下血管和肌肉的張力。尿道閉合壓增高，阻力大，可控制排尿。盆底組織的鬆弛損傷而致尿道阻力減低。有研究發現是神經肌肉的傳導障礙在腹壓增高時不能反射性地引起尿道內壓的升高。這類壓力性尿失禁為尿道內括約肌障礙型。
尿道膀胱的壓力關係
控尿機制良好者其近側尿道壓力等於或高於膀胱內壓力，在腹壓增加時，由於腹壓平均傳遞到膀胱及2/3近側尿道（位於腹腔內），使尿道壓力仍保持與膀胱內壓相等或較高，因此不發生尿失禁。相反，壓力性尿失禁病人由於盆底鬆弛而致2/3近側尿道移位於腹腔之外，在靜止時尿道壓力減低（仍高於膀胱內壓），但腹內壓增加時，壓力只能傳向膀胱而不能傳遞給尿道，使尿道阻力不足以對抗膀胱的壓力，遂引起尿液外溢。解釋了膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發生機制。
尿道膀胱的解剖關係
正常尿道與膀胱底部的后角應為90°～100°，上尿道軸與站立位垂直線所成的尿道傾斜角約30°。在壓力性尿失禁患者，由於盆底組織鬆弛，膀胱底部向下向後移位，逐漸使尿道膀胱后角消失，尿道縮短。這種改變，宛如排尿動作的初期階段，一旦腹內壓增加，即可以誘發不自主排尿。除尿道膀胱后角消失外，尿道軸也發生鏇轉，使其從正常的30°增加至大於90°。這也從某一側面解釋了膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發生機制。
Petros從正常尿道和膀胱頸關閉機制假說上闡述了壓力性尿失禁的發生機制：尿道的關閉是由恥尾肌的前部分收縮形成所謂“吊床”所致。“吊床”的形成是以恥骨尿道韌帶後的部分陰道為傳遞媒介。膀胱頸的關閉，稱之為“扣結”，是以恥骨尿道後的部分陰道為媒介，由“提舉支托結構”的共同收縮完成的。“提舉支托結構”是指直腸的橫向肌和肛門周圍的縱向肌。陰道後穹隆肌電圖的測定證實了這個假說。在無尿失禁的婦女“提舉支托結構”收縮使陰道達到X點，恥骨肌收縮向前拉陰道形成“吊床”，而關閉尿道腔隙。如出現陰道壁鬆弛，恥骨肌收縮超過固定的距離不能達到轉換點Ⅺ則尿道不能關閉而產生尿失禁。
臨床表現
症狀
當腹壓升高時，就會有尿液在尿道流出來。表現為笑、咳嗽、打噴嚏、直立行走時、尿液不能自控地流出。
臨床可分為三度：Ⅰ度：咳嗽、打噴嚏、搬重物等腹壓增高時出現尿失禁；
Ⅱ度：站立、行走時出現尿失禁；
Ⅲ度：直立或臥位時均有尿失禁。
體徵
1、尿道長度測量：於截石位及直立位下分別測定尿道的長度。壓力性尿失禁者，尿道長度縮短。
2、尿道抬舉試驗。膀胱內注水200-250mk，截石位令患者摒氣加大腹壓即出現尿失禁，此時用手指經陰道抬舉尿道與膀胱交界處（不要壓住尿道），再令患者增加腹壓，如無尿失禁現象則為陽性。
3、膀胱測壓：除外神經性膀胱，並了解尿失禁程度。
檢查
1、尿流動力學檢查
逼尿肌反射正常，壓力性尿失禁時最大尿流率明顯增加，排尿期膀胱內壓明顯降低，輕度者膀胱內壓為5.9～7.8kPa，中度者為2.5～5.9kPa，重度者低於1.96kPa。尿道壓降低，最大尿道壓明顯下降，由臥位轉為立位後，其尿道關閉壓下降。
2、漏尿點壓（LPP）測定
將測壓管放入膀胱並充盈膀胱，記錄發生尿道漏尿時的膀胱內壓力，此壓力即為漏尿點壓。輕度大多高於11.8kPa，重度大多低於5.88kPa。
3、最大功能性膀胱容量和剩餘尿測定均正常。
4、尿道膀胱造影
正常膀胱后角應為90°～100°，上尿道軸與立位的垂直線，形成1個約30°的尿道傾斜角，膀胱頸高於恥骨聯合下緣。壓力性尿失禁時，膀胱尿道后角消失，膀胱頸低於恥骨聯合下緣，尿道傾斜角增大，膀胱頸部呈漏斗狀並下垂，尿道軸發生不同程度的向下、向後鏇轉。
Green將它分為兩型：Ⅰ型，尿道軸線正常，但後尿道膀胱角增大；Ⅱ型，膀胱後尿道角消失，腹壓增加時尿道下降、扭曲使尿道傾斜角增加，尿道傾斜角>45°，有時>90°，膀胱頸有關支撐組織薄弱，症狀嚴重，治療困難。此後McGurie提出將與尿道固有括約肌功能下降相關的壓力性尿失禁命名為Ⅲ型。
診斷
壓力性尿失禁的診斷標準：
1、尿液分析正常，尿培養陰性。
2、神經檢查正常。
3、解剖學支持薄弱（棉簽試驗，X線或尿道鏡檢查）。
4、證實在壓力情況下有溢尿（壓力試驗或棉墊試驗）。
5、膀胱內壓測量圖或尿道膀胱內壓正常（殘餘尿量正常，膀胱容量及感覺正常；沒有非自主性逼尿肌收縮）。
治療
非手術治療
1、會陰部肌肉訓練
收縮肛門及尿道括約肌，每日三回，每回做15-30次，至少半年。
2、局部注射Tefkon膏，老年患者可給予雌激素製劑。
手術治療
以膀胱頸懸吊術的效果最好，膀胱頸懸吊術的方法有經恥骨後膀胱頸及尿道懸吊術及經陰道膀胱頸部懸吊術，以增加膀胱頸部與尿道的角度。
療效評價
1、治癒：尿失禁症狀消失。
2、好轉：尿失禁程度減輕。
3、未愈：尿失禁程度無減輕。
預防
1、普及教育
壓力性尿失禁是女性高發病，首先應提高公眾意識，增加該病的了解和認識，早期發現，早期處理，將其對患者生活質量的影響降到最低限度。醫務人員則應進一步提高對該病的認識，廣泛宣傳並提高診治水平。
2、心理輔導
對於壓力性尿失禁患者，還應注意心理輔導，向患者及家屬說明本病的發病情況及主要危害，解除其心理壓力。
3、避免危險因素
據尿失禁的常見危險因素，採取相應的預防措施。對於家族中有尿失禁發生史、肥胖、吸菸、高強度體力運動以及多次生育史者，如出現尿失禁，應評估生活習慣與尿失禁發生的可能相關關係，並據此減少對易感因素的接觸機會。
4、產後及妊娠期間的盆底肌訓練
產後及妊娠期間行盆底肌訓練，可有效降低壓力性尿失禁的發生率和嚴重程度。
時機：妊娠20周起至產後6個月間。
方法：每天進行大於或等於28次盆底肌收縮，訓練最好在醫生的督促指導下進行。每次包括2~6秒收縮/2～6秒舒張×10～15次。
