疾病簡介
口腔頜面部蜂窩織炎亦稱頜面部間隙感染，是指口腔、顏面部、頜周組織及頸上深部化膿性炎症的總稱。口腔、顏面部、頸部深面的知名解剖結構如皮下組織、咀嚼肌、唾液腺、骨骼等，均有緻密的筋膜包裹。在這些解剖結構的筋膜之間有數量不等而又彼此相連的疏鬆結締組織或者脂肪組織充填，並有血管、神經、淋巴組織、唾液腺導管等解剖結構走行，這種結構具有緩衝運動產生的張力和壓力。由於感染常常沿這些阻力薄弱的間隙擴散，故將其視為感染髮生和擴散的潛在間隙。口腔頜面部間隙較多，根據解剖結構和感染累及的部位常將上述間隙分別命名為咬肌間隙、眶下間隙、翼下頜間隙等。當感染累及間隙結構時，初期表現為蜂窩織炎，當間隙內脂肪組織變性壞死後則形成膿腫。口腔頜面部蜂窩織炎均為繼發性感染，常見的感染來源包括牙源性感染和腺源性感染，創傷性、血源性及醫源性導致的口腔頜面部蜂窩織炎較為少見。在臨床上，口腔頜面部蜂窩織炎可以局限在某一個間隙內，也可能同時累及相鄰的多個間隙，形成廣泛的彌散性蜂窩織炎或膿腫。口腔頜面部蜂窩織炎亦可以波及相鄰的血管神經，形成如海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、敗血症、縱膈感染等嚴重併發症。
根據解剖結構和臨床表現的部位常將口腔頜面部蜂窩織炎分為：咬肌間隙感染、眶下間隙感染、翼下頜間隙感染、顳下間隙感染、顳間隙感染、下頜下間隙感染、刻下間隙感染、咽旁間隙感染、頰間隙感染、舌下間隙感染和口底多間隙感染。
發病原因
本病多為細菌感染所致，其致病菌通過病變牙齒、牙周組織、口腔頜面部淋巴結或唾液腺等途徑進入頜面部潛在間隙，引起口腔頜面部蜂窩織炎。
發病機制
口腔頜面部蜂窩織炎均為繼發性，多由牙源性或腺源性感染擴散所致，創傷性、血源性及醫源性較少見。
常見的牙源性感染有：下頜第三磨牙冠周炎（主要引起咬肌間隙、翼下頜間隙、咽旁間隙和口底多間隙感染）、根尖周炎及牙槽膿腫（上前牙根尖周炎或牙槽膿腫可引起眶下間隙；上下頜後牙區根尖周炎或牙槽膿腫可引起顳下間隙、頰間隙、咬肌間隙、翼下頜間隙、口底多間隙感染）
常見的腺源性感染有：頜面部淋巴結炎（主要引起頦下間隙、頰間隙、下頜下間隙感染）、化膿性頜下腺炎（主要引起下頜下間隙、口底多間隙感染）、舌下腺炎（主要引起舌下間隙感染）、化膿性腮腺炎（主要引起咬肌間隙、咽旁間隙感染）、扁桃體炎（主要引起咽旁間隙、口底多間隙感染）。
繼發與創傷、面部癤癰、口腔潰瘍、醫源性感染和血源性感染者較少見。其中常見醫源性感染有：下牙槽神經阻滯麻醉時消毒不嚴可引起翼下頜間隙感染；卵圓孔、圓孔阻滯麻醉時消毒不嚴可引起顳下間隙感染。
病理生理
感染早期可見肌肉及筋膜內高度充血和炎症性水腫，並見大量中性粒細胞浸潤；伴隨著炎症的進行，組織溶解壞死，間隙內以化膿性滲出物和壞死物質充填，形成膿腫。
臨床表現
局部症狀
口腔頜面部蜂窩織炎常出現紅、腫、熱、痛、功能障礙（張口受限、呼吸困難等）和引流區淋巴結腫痛等典型表現，淺層間隙化膿性感染可捫及波動感，深層間隙感染局部有凹陷性水腫和明顯壓痛。由於感染部位和範圍不同，其表現的臨床症狀亦有差異。
咬肌間隙感染：咬肌間隙感染的典型症狀是以下頜支及下頜角為中心的咬肌區腫脹、變硬、壓痛伴明顯的張口受限。長期膿液蓄積易形成邊緣性骨髓炎。
圖1，咬肌間隙感染眶下間隙感染：典型症狀包括眶下區腫脹、皮膚發紅、張力增大、眼瞼水腫、眼裂變窄、鼻唇溝消失。膿腫形成後可出現波動感，口腔前庭溝黏膜腫脹、壓痛、極易捫及波動感。激惹眶下神經出現不同程度的疼痛。
圖2，眶下間隙感染翼下頜間隙感染：典型症狀包括張口受限、咀嚼及吞咽食物時疼痛。口腔檢查可見翼下頜皺襞黏膜水腫。
顳下間隙感染：顳下間隙較深在，感染髮生時臨床症狀不明顯。典型表現包括顴弓上下及下頜支後方微腫，有深壓痛，伴不同程度的張口受限。
顳間隙感染：典型症狀包括顳部及腮腺咬肌區腫脹，伴發其他間隙感染時可出現腮腺區、頰部、眶部等區廣泛腫脹，凹陷性水腫，壓痛及咀嚼痛。膿腫形成時顳淺間隙膿腫可觸及波動感。
下頜下間隙感染：多以下頜下淋巴結炎為早期表現，下頜下三角區腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張、壓痛，按壓有凹陷性水腫。膿腫形成後可觸及明顯波動感。
刻下間隙感染：感染多來自於淋巴結炎，病情一般進展緩慢，早期症狀不明顯。膿腫形成後可出現刻下三角區皮膚充血、發紅、壓痛伴凹陷性水腫及波動感。
咽旁間隙感染：典型症狀包括咽壁黏膜充血伴軟齶、舌齶弓、咽齶弓腫脹，齶垂被推向健側。患者直覺吞咽疼痛、進食困難；嚴重時可出現聲音嘶啞。感染嚴重時可向下方擴散，導致嚴重的肺部感染、菌血症、縱隔膿腫和栓塞性靜脈炎等。
頰間隙感染：感染局限在皮下及黏膜下時病程進展緩慢，膿腫及腫脹範圍較局限。但感染累及頰脂墊時病情可迅速發展，波及整個頰部並向各間隙擴散。
舌下間隙感染：一側或雙側舌下肉阜或頜舌溝區腫脹，黏膜充血，舌體抬高，舌運動受限，語言、進食、吞咽出現不同程度的困難和疼痛。如感染向舌後份擴散可能出現呼吸困難。
口底多間隙感染：化膿性病原菌引起的口底蜂窩織炎初期多在一側，局部特徵與下頜下間隙或舌下間隙感染相似。炎症擴散至整個口底時可出現瀰漫性腫脹。腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩織炎，多表現為軟組織廣泛副性水腫，嚴重時可累及胸上部。蜂窩織炎期頜周可出現自發性劇痛、灼熱感，頸部皮膚粗糙並呈現紫紅色、壓痛、明顯凹陷性水腫、無彈性。隨病情發展可出現口底黏膜水腫、舌被抬高、舌體活動受限，嚴重者可出現呼吸困難。
全身症狀
局限的口腔頜面部蜂窩織炎且機體抵抗力較強者，全身症狀可不明顯。嚴重口腔頜面部感染，尤其是體弱病員可出現明顯的全身症狀。典型變性表現有：寒戰、體溫升高、乏力、食慾減退、呼吸和脈搏增快、尿量減少等，化驗檢查白細胞總數增高，中性白細胞比例上升或有核左移等。如全身反應不能得到有效控制還可能出現全身代謝紊亂，水和電解質平衡失調，肝腎功能障礙，甚者出現中毒性休克及昏迷等症狀。
診斷鑑別
檢查診斷
根據發病因素、臨床症狀和體徵，大多能作出正確診斷。如診斷及時，治療得當，對縮短病程、防止感染擴散和惡化均有重要意義。炎症初期感染區局部會出現紅、腫、熱、痛等表現，在炎症局限形成膿腫以後，波動感又是診斷膿腫的重要特徵。深部膿腫一般難查到波動感，但壓痛點比較清楚，同時常伴有凹陷性水腫。對深部膿腫，為了確定有無膿腫或膿腫的部位，可用穿刺法協助診斷，必要時還可以藉助B超、CT或MRI明確膿腫的大小和位置。一般化膿性感染，抽出的膿液呈色稠膿或桃花膿，而腐敗壞死性感染，膿液稀薄呈暗灰色，常有腐敗壞死性惡臭。進行膿液的塗片及細菌培養可確定細菌的種類，必要時可作藥敏試驗，以選擇合適的抗生素。外周血檢測白細胞總數及白細胞分類計數等也可以輔助診斷口腔頜面部蜂窩織炎。
圖3，左側頰間隙膿腫MRI表現疾病鑑別
1.接觸性皮炎：有接觸史，紅斑與接觸的致敏物一致，過緣清楚，瘙癢明顯，一般無發燒等全身症狀。
2.血管性水腫：血管性水理腫僅有水腫，無紅斑，不化膿，無全身症狀，消退快。
疾病治療
局部治療
局部治療方面要注意保持局部清潔，減少局部活動，避免不良刺激，特別對面部癤或癰不能擠壓，以防止炎症擴散。當感染較重並有明顯膿腫形成，或全身抗生素控制感染無效伴全身中毒症狀時需要膿腫切開引流術進行治療。膿腫切開引流的目的在於：①使膿液、壞死感染物迅速排出，減少毒素吸收；②減輕局部腫脹、疼痛及張力；③防止感染向鄰近間隙蔓延，防止向顱內、縱隔和血液擴散，避免嚴重併發症；④可防止發生邊緣性骨髓炎。
頜面部膿腫切開引流術應遵循以下原則：①在設計切口時，應使切口疤痕隱蔽，如位於髮際內、頜下、耳後等部位，面部切口可按與皮膚紋理一致的方向切開以減少術後瘢痕；②切口部位最好在膿腫最低部，以利於膿液通暢引流；③膿腫接近口腔黏膜或經黏膜切口能順利進入膿腔者，均採用口內切口，如舌下間隙可在口底腫脹最明顯處，平行於下頜體進行切開引流，注意不要損傷舌神經、舌動脈、頜下腺導管；④對膿腫較深的間隙，儘可能採用頜下切口，在下頜下緣50px處平行於下頜下緣作切口；⑤切開時應輕柔準確，顏面危險三角區切開後嚴禁擠壓。
圖4，口腔頜面部間隙膿腫常用切口急性炎症消退後應及時拔除病灶牙，避免感染復發。若有瘺管長期不愈，則應考慮作瘺道或死骨刮治術。若為囊腫或腫瘤繼發感染，應作手術刮治或切除，才能根治。
全身治療
全身治療方面根據局部及全身症狀，選擇適當足量的抗生素，抗生素選擇可參考病原菌藥敏試驗的結果。原則上一種抗生素可以控制的感染，就不任意採用多種藥物聯合套用；可用窄譜抗菌藥的病例不適用廣譜抗菌藥。如一種抗生素無法控制感染，可根據藥物作用機制、作用環節的異同選擇抗菌藥物聯合套用。臨床上上用的抗菌藥物包括：青黴素類、氨基糖苷類、頭孢菌素類、大環內酯類、喹諾酮類、硝基咪唑類等。在抗感染治療的同時應注意加強全身營養與支持療法，及時糾正水及電解質代謝紊亂，補充體液等。
疾病預後
局限的口腔頜面部蜂窩織炎，在有效抗感染治療下一般能夠控制。如感染髮展至膿腫階段，在局部膿腫切開引流和全身套用抗菌藥物治療下感染一般能夠得到控制。如感染病原菌毒力較強或患者自身抵抗力較差時感染可能難以控制，出現嚴重的局部和全身症狀，甚至出現中毒性休克及昏迷等症狀。
疾病預防
養成良好的口腔衛生習慣，保持口腔的衛生，定期進行口腔體檢。對齲病、牙周病應及早治療，以預防和減少口腔頜面部牙源性感染的發生。
併發症
口腔頜面部蜂窩織炎常見的併發症有敗血症、膿毒血症、酸中毒、心肌炎、心力衰竭、顱內感染、中毒性休克、肺膿腫、心包炎和縱隔膿腫。頜面部存著數十個潛在的生理間隙，由於各間隙的解剖特點不一，故其發生併發症的機率也各異。如面部各間隙由於面部靜脈通常無靜脈瓣，直接或間接的與顱內海綿竇相通，而且靜脈走行於面部肌肉中間，當面部間隙感染時，常因擠壓或肌肉收縮等導致血液逆轉回流，將細菌帶入顱內，引起顱內感染。頜面部諸間隙具有相互聯繫的筋膜間隙，上達顱底，下通縱隔，內含疏鬆結締組織，抗感染能力低，構成了化膿性炎症迅速蔓延的通道。尤其是頜下間隙、口底間隙，向上可通過翼頜間隙達顱內，下可經深筋膜與胸腔臟器如縱隔和心包等相關係，故這些間隙的感染易侵及縱隔和心包。
