動靜脈內瘺術

動靜脈內瘺術是維持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染機會少等優點。一般內瘺的使用可維持4～5年。動靜脈內瘺應選擇非優勢側手臂。因內瘺成熟一般約需2～6周，故應提前手術，以備必需。靜脈的選擇應較表淺，且分文少。

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染機會少等優點。一般內瘺的使用可維持4～5年。
【內瘺的要求】
1．保證足夠的血流量(200~300ml/min)。
2．不影響患者的日常生活。
3．易於穿刺。
因此，動靜脈內瘺應選擇非優勢側手臂。因內瘺成熟一般約需2～6周，故應提前手術，以備必需。靜脈的選擇應較表淺，且分文少。
【常見內瘺術式】
1．腕部 橈動脈一頭靜脈、橈動脈一貴要靜脈、尺動脈一貴要靜脈和尺動脈一頭靜脈；此外，還可以採用鼻咽窩內瘺。
2．肘部 肱動脈一頭靜脈、肱動脈一貴要靜脈、肱動脈一1月寸正中靜脈。
3．其他部位 如踝部、大腿部內瘺、腋靜脈內瘺等，很少採用。
常選用橈動脈與頭靜脈或做側側吻合或端端吻合或端側吻合。吻合可採用縫合法和鈦輪釘法。
【術中應注意】
1．儘量清理動、靜脈血管游離端鄰近的下分支及周圍組織，以免牽扯致吻合口成角，影響血流量。
2．儘量使動、靜脈口徑匹配，可採用修剪斷端成斜面的方法。
3．儘量減少創面滲血，以免形成血腫壓迫吻合El。
【術後護理】
1．抬高術肢，以利靜脈回流，減輕水腫。
2．觀察吻合口處震顫及雜音，檢查內瘺是否通暢。
3．術肢勿測血壓，穿刺及壓迫。
4．使用時穿刺針應距吻合口3cm以上，靜脈針與動脈針相距5cm以上。
5．儘量避免定點穿刺，以免形成假性動脈瘤及血栓，導致感染。
6．透析穿刺後壓迫止血壓力要適當，以免出血及血栓形成，阻塞內瘺。
【內瘺併發症】
1．血管狹窄 表現為低血流量，易發生在吻合口，尤其在距吻合口靜脈端數厘米內或反覆穿刺的部位，與手術操作不當或局部纖維增生有關。早期發現後可行血管氣囊擴張術或腔內血管成形術，有些彈性狹窄還可以放支架，而國內大多直接採用手術修復。
2．血栓形成 手術中損傷血管內膜及使用過程中管腔狹窄導致血流緩慢而引起。另外過度脫水及低血壓，不正確的穿刺方法導致局部出血也可誘發。用都卜勒超聲可準確測定血栓的部位。處理上可行經皮腔內血管成形術(PTA)或血管內擴張術、血管內溶栓術及用帶氣囊的導管或手術取栓。
3．靜脈竊血綜合徵見於患者本身存在血管循環障礙，如全身性動脈硬化及糖尿病患者。其橈動脈與頭靜脈作側一側吻合時，尺動脈血也可經掌動脈弓直接回流到頭靜．脈，因此造成指端發冷、無力、麻木及疼痛以至壞死，檢查時發現手背浮腫或發紺。故應選擇端端或端側吻合，若做側側吻合，其吻合口應小於
8mm，若術後發現患者指端疼痛等症狀，則可將遠端橈靜脈結紮，緩解因靜脈高壓造成的靜脈回流障礙
若上述方式難於湊效，應直接結紮吻合口近心端頭靜脈，關閉內瘺。
4．腫脹手綜合徵 由於回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力的影響，造成肢體遠端靜脈回流障礙。早期可以通過握拳增加回流，減輕水腫，長期腫脹必須重新製作內瘺。
5．假性動脈瘤 主要由於內瘺使用時間過早及定點穿刺的後果。較小的動脈瘤可用彈性繃帶壓迫，較大的則需手術可用PTFE血管做旁路搭橋手術或切除。
6．充血性心衰 系由於動靜脈短路所致回心血量增加。一旦發生，可採用內瘺包紮壓迫或手術縮小瘺口。
7．感染較少見。化膿性傷口應行清創，引流及抗生素沖洗，如果血管發生感染應將血管結紮。