功能性發聲障礙如聲音嘶啞、聲調低粗、失音等是耳鼻咽喉科常見病、多發病。發病原因較多，一般分為器質性病變和非器質性病變。功能性發聲障礙主要是由於聲帶震動特性發生改變或者聲帶功能出現失調，其主要臨床表現形式為聲音嘶啞和發音費力。迄今為止，國內有關功能性發聲障礙的詳細診斷和治療方面的臨床研究報告不多，同時受到設備等方面的限制，常常對功能性發聲障礙給予錯誤診斷，繼而延誤治療，使患者不能及時解除痛苦。我們通過對110例患者的臨床診斷和治療，提出一些如何正確診斷和治療功能性發聲障礙的方式方法，現報告如下。
資料與方法
一、臨床資料
選自我院耳鼻喉科門診1991年4月至1997年7月接診的近2 000例聲音嘶啞患者，其中110例確診為功能性發聲障礙，包括功能亢進性48例，功能低下性62例。110例患者中，男性53例，女性57例，年齡最大70歲，最小23歲。
二、診斷方法
1.頻閃喉鏡檢查：在對聲音嘶啞患者的音調和聲強給予限定的前提下，使用Bruel
& Kjaer 4914型頻閃喉鏡，通過平光和閃光進行交替檢查，以顯示喉腔全貌和聲帶的動態變化，評價其黏膜波、振幅、閉合相位、對稱性、周期等各項指標狀況。
2.電聲門圖檢測：利用瑞典產電聲門圖，在受試者頸前兩側甲狀軟骨板處戴上一個通有電極的感測器，使其保持和聲門對稱狀態。然後讓受試者大聲連續朗讀材料，電聲門圖便自動記錄下聲門1
000次運動後停止，隨後印表機自動列印出測試結果，據此分析聲音的物理結構。該聲門圖橫坐標為頻率範圍，縱坐標為音調和音域的百分數。
結 果
一、檢查結果
對上述近2 000例聲音嘶啞患者進行頻閃喉鏡檢查，絕大部分患者聲音嘶啞的主要原因是由於聲帶息肉、囊腫、聲帶麻痹、腫物、先天畸形、蘭克水腫、聲帶溝、聲帶小節、外傷等引起，只有110例患者患有功能性發聲障礙，其表現為：界定音調：男性患者為150～250Hz，女性患者為200～300Hz。音強條件：男性患者為35～45dB，女性患者為30～40dB。利用平光與閃光交替檢測，先用平光觀測3個聲門運動周期，再用閃光觀測3～5個聲門運動周期。受檢者用麥克風進行聲控，顯示其發聲頻率，經過跟蹤濾波，縮短頻閃延遲時間，以便觀察聲帶慢震動相。同時利用聲像同步錄像，反覆重放，確切觀察喉部震動狀態。然後將功能性發聲障礙進一步細分為功能亢進性發聲障礙48例(43.6%)和功能低下性發聲障礙62例(56.4%)。
最後對每一例患者逐一進行電聲門圖圖示分析，結果如下。
1.正常組：音調方面，女性均值普遍高於男性均值，前者為220Hz,後者為120Hz;音域上相反，男性為6半音，高於女性的5.5半音。但從普遍意義上來看，男女患者的音調和音域都在正常值以內。
2.器質性喉病的圖形表現：音調和音域之值都發生了改變，低於正常值，而且頻率分布沒有規律。男性患者的音調和音域分別為125Hz和6.6半音，女性患者為180Hz以上和6.2半音。
3.功能性喉病：功能亢進性發音障礙的圖形表現有一定規律，基頻均值正常，音域較寬。功能低下性發聲障礙圖形表現為頻率分布單一，音域範圍窄，音調正常或低於正常，平均半音均低於正常值。
二、治療
1.喉封閉法治療：
(1)對聲帶呈三角型裂隙患者，使用甲基硫酸新斯的明封閉環甲膜新廉泉穴位。具體方法：在頸前正中頸橫紋下0.5cm處進針，至皮下0.5cm處，針尖觸及環甲膜有酸漲感即可。藥量投入從0.1mg開始，逐漸遞增至0.5mg，每2天注射一次，每療程注射5次。患者休息1周之後進行複查。
(2)對聲帶呈梭型裂隙患者，使用甲基硫酸新斯的明封閉雙側甲狀軟骨上角，具體方法同上。
2.音聲訓練治療：
(1)對功能亢進性患者，主要採用咀嚼法和嘆息哈欠法。①咀嚼法：首先讓患者鬆弛面部肌肉以及喉部和聲帶，然後練習一邊咀嚼，一邊發聲。此時發出的聲音要求清晰，切不必太費力氣。起初輕聲哼哼，逐步過渡到數數和講簡短的句子，最後減少咀嚼動作。整個過程要求始終保持下頜、舌及面部運動鬆弛自如，咽喉不緊張。②嘆息哈欠法：讓患者先做深吸氣，然後全身放鬆呼氣。整個吸呼過程都處於鬆弛狀態。以打哈欠的動作為起始，咽喉要儘量開大，以便使儘量多的氣流進入體內，並始終保持咽喉處於開啟位置，之後以嘆息呼氣的方式，利用呼出的氣流輕鬆地發出h-a-a-a的音調。循環重複訓練並逐步變換髮音，直到發出其它元音和講出短句。整個過程中要始終保持咽喉敞開，採用腹式呼吸。
(2)對功能低下性患者，主要採用推擠訓練法：讓患者半握拳端於胸前，兩腳分開與肩同寬站立，然後雙手後下擺，以肌肉震動帶動聲帶被動發出pa,
pai, pi, po, pu的聲音，反覆5次，每天訓練30遍左右。
三、療效評估
通過對上述110例功能性發聲障礙患者的治療和近1年的隨訪，總體效果是令人滿意的。只有2例在治療過程中伴有其它病變，但不屬於功能性發聲障礙的範圍。
1.聲音嘶啞消除或好轉：本組110例中，86例經治療客觀發聲恢復正常，20例患者發聲基本接近正常，4例無變化。
2.頻閃喉鏡下顯示，黏膜波、振幅、閉合相恢復正常的占患者總數78%，接近正常的占18%，對稱性和周期均保持正常或無變化者占3.6%。
3.電聲譜圖表顯示，所有患者均有不同程度的改變，如音高增強，音域加寬，平均半音正常或接近正常。
討 論
功能性發聲障礙是喉部疾病的特有症狀，輕者發音時音質失去清亮圓潤的正常效果，音調變低變粗，重者發生明顯嘶啞，最嚴重者會完全失音，只能耳語。我們接診的患者以售貨員、教師、翻譯以及噪音環境下作業的工人居多。其中售貨員44例，占40.0%；教師29例，占26.3%；工人25例，占22.7%；翻譯工作者9例，占8.0%；其他3例，占2.0%。
通過多年的實踐和以上分析，我們認為採用頻閃喉鏡和電聲譜儀對功能性發聲障礙患者進行確診，然後通過藥物和發音訓練進行治療，是迄今為止較為理想的方案，效果可靠、安全和有效。①甲基硫酸新斯的明是抗膽鹼酯酶藥，通過穴位注射，有興奮平滑肌和橫紋肌的作用，可以增強和調節聲帶周圍肌群張力，使之協調運動。②音聲訓練配合局部封閉治療可調動患者的主動性，有意識地引導聲帶周圍肌群的有規律性的運動，使其震動在藥物配合下趨於正常。③操作簡便，治療手法難度不大，患者樂於接受，易掌握。但在治療過程中也會出現副作用，主要表現在以下幾個方面：①局部封閉時有痛感，對高血壓和心臟病患者要謹慎，需先緩解其內科症狀。②上呼吸道感染和氣管內膜有炎症時，喉封會加重咳嗽症狀。③對甲狀腺肥大者局部封閉時，易引起出血。
周京平（北京紅十字朝陽醫院耳鼻喉科）
李正廷（北京紅十字朝陽醫院耳鼻喉科）
參 考 文 獻
1，馮葆富.歌唱醫學基礎.上海：上海科技出版社.1987：11～15.
2，張桂秀，李正廷.電聲門圖分析.北京醫學，1995，17(增刊)：111.
3，楊和鈞.藝術嗓音保健之友.北京：文化藝術出版社.1985：60～62.
4，韓仲明.嗓音疾病的臨床檢測.國外醫學耳科分冊，1998，22：289.
(收稿：1999-01-05 修回：1999-08-31)
