疾病簡介
1、定義：吞咽障礙(dysphagia)是食物從口腔運送到胃的過程中出現障礙的一種表現。由於下頜、雙唇、舌、軟齶、咽喉、食管口括約肌或食管功能受損所致食障礙。由相關器官解剖結構異常改變的，為器質性吞咽障礙；而由中樞神經系統或周圍神經系統損傷、肌病等引起運動功能異常，無器官解剖結構改變的吞咽障礙，為功能性吞咽障礙 。
2、正常人的吞咽過程：
正常人的吞咽運動可分為五個階段：口腔前期、口腔準備期、口腔期、咽期、食管期。
（1）口腔前期 在口腔前期，人們通過視覺和嗅覺感知食物，用餐具、杯子或手指將食物送到口中。
（2）口腔準備期 指食物攝入口腔至完成咀嚼這一過程，是為吞咽做準備的階段。食物經由唇、齒、頜、舌、頰肌、硬齶、軟齶等參與攝入口腔，經咀嚼形成食團。食物在口腔內進行加工處理時，口腔呈一封閉空間，前方口唇關閉，後方舌根與軟齶相接(舌齶連線)，防止食物墜入咽部。
期間，流質飲食無須咀嚼，關鍵在於口腔內的控制；半流質、軟質食物只要依靠舌與齶的擠壓運動即可形成食團；而固體食物則需要通過複雜地咀嚼過程：下頜的垂直及水平運動，將食物進行切割、研磨，同時，舌對食物進行攪拌並與唾液混合，將其加工成為容易吞咽的食團。
（3）口腔期 指把咀嚼形成的食團送入咽部的短暫過程。食塊由口腔開始向咽部移動的瞬間即為口腔期的開始，而食塊越過咽峽的一刻，即移行入咽期。口腔期開始，舌尖向上方運動，舌與齶的接觸面由前向後方延展，將食團推向口腔後方。隨後，軟齶開始抬高，舌後部下降，舌根前移，食團推送入咽。此時，上升的軟齶與向前方突出的咽後壁相接，封鎖上咽與中咽的間隙，形成鼻咽腔閉鎖 。
（4）咽期 即食團通過反射運動，由咽部向食管移送的階段。食團入咽後，通過舌根的推擠，食團在中咽被舌、軟齶和咽壁包圍。此時，喉部抬高、喉腔封閉，會厭呈水平狀。隨著咽部的收縮到達中咽，軟齶下垂封閉咽峽，舌骨及喉部最大限度地移向前上方，會厭下傾，食團經下咽進入食管。隨後，咽部的收縮進至下咽，食團完全進入食管。此刻中咽由於咽壁、舌根及軟齶的緊貼完全封閉，咽喉依然封閉。及至食團被送入頸段食管，各器官位置方始復原，呼吸道重新開通。正常情況下，吞咽反射在1秒內完成。
（5）食管期 食管期開始於食團通過環咽肌。食管產生順序蠕動波推動食團通過食管，位於食管下端的下食管括約肌隨之放鬆，使食團進入胃。
正常情況下吞咽的完成受第5（三叉神經）、7（面神經）、9（舌咽神經）、10（迷走神經）、11（副神經）、12（舌下神經）六對腦神經以及第一至第三頸椎神經的支配。
因此，五期之間任何一部分出現問題以及相關神經出現病變都可能引起吞咽困難。
3、病因：
（1）口咽部功能性吞咽障礙的病因 對於年輕人，口咽部吞咽困難主要是由肌炎引起，對於年齡較大的病人，主要原因是中樞神經系統障礙，包括卒中，帕金森病和痴呆。
a．感染（如腹膜後膿腫）、甲狀腺腫、淋巴結病、岑克憩室（如憩室較小，病因可能是上段食管功能障礙）、肌肉順應性降低（肌炎、纖維化）、頭頸部惡性腫瘤、頸部骨贅（少見）、口咽部惡性腫瘤和贅生物（少見）。
b．中樞神經系統疾病，如卒中、帕金森病、腦神經或延髓麻痹（如多發性硬化症、運動神經元病），肌萎縮性脊髓側索硬化（ALS）；收縮功能障礙，如環咽肌痙攣或重症肌無力等。
50%吞咽障礙的患者為卒中引起的，其嚴重程度與卒中的嚴重程度有關。
c．其他如牙列不齊、口腔潰瘍、口腔乾燥、長期使用青黴素等。
（2）食管功能性吞咽障礙的病因：
a．黏膜病：繼發於胃食管反流病的潰瘍性狹窄、食管肌炎、食管腫瘤、化學性損傷、放射性損傷、感染性食管炎、嗜酸細胞性食管炎。
b．縱膈疾病：腫瘤（如肺癌、淋巴瘤）、感染（如結核、組織胞漿菌病）、心血管疾病（心耳擴張、血管受壓）。
（3）神經肌肉病：如賁門失遲緩症、硬皮病等。
4、臨床表現：
（1）口腔期：
a 唇肌力弱：食物從口角漏出、流涎。
b頰肌力弱：食團形成障礙，吞咽後食物口內殘留。
c軟齶無力：吞咽前誤吸。
d舌前2/3感覺障礙：影響對食物的抬舉、塑形，表現為咀嚼困難，食團形成障礙。
e食團推舉障礙：表現為推進延遲；分次吞咽；無效吞咽。
f仰頭吞咽：吞咽反射缺乏，口內食物殘留。
g舌後1/3麻痹舌齶連線障礙：吞咽前誤吸。
h 咀嚼無力。
（2）咽期：
a軟齶不能與咽後壁正常接觸：鼻反流，說話時帶有鼻音。
b舌後1/3肌力減退：咽階段推進食物力減退，咽階段延長。
c舌骨上下肌群減弱：喉上提力弱或不能。
d咽上括約肌不能正常收縮：上咽部食物滯留，吞咽完畢時，發生食物鼻返流。
e咽括約肌力弱：咽部食物滯留，反覆吞咽動作，以清除咽部食物，即重複吞咽。
f嚴重時吞咽反射延遲或缺乏，咽喉部感覺異常，使食物到達咽部後，沒有有效感覺食物傳入，造成吞咽延遲或缺乏。
g會厭反折不能或不全，勺狀軟骨移動差，引起喉關閉不全，進食時咳嗽，發音困難或濕性嘶啞發音。
h聲帶麻痹：聲音嘶啞，音調過低。
i聲門關閉不全：吞咽中誤吸。
j環狀肌順應性降低，打開不全或不能與咽推進不協調：食物咽部滯留，食物梗在喉部，咽下困難，氣道打開後引起誤吸。
k一口量減少（正常20ML）。
l自主咳嗽減弱：誤吸危險增加 。
康複評定
1、攝食前的一般評價
（1）基礎疾病：把握不同基礎疾病如腦損傷、腫瘤、重症肌無力等的發生髮展，有利於採取不同的康復手段。
（2）全身狀態：注意有無發熱、脫水、低營養，呼吸狀態、體力、疾病穩定性等方面的問題，確認患者是否屬於適合攝食的狀態。
（3）意識水平：用Glasgow Coma Scale 等來評價意識狀態，確認患者的意識水平是否可進行清醒進食，是否隨著時間發生變化。
（4）高級腦功能：觀察語言功能、認知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平有無問題。可採用不同量表進行分析。
2、攝食-吞咽功能評價
（1）口腔功能的觀察：仔細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、軟齶上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態、口腔衛生、構音、發聲（開鼻聲：軟齶麻痹；濕性嘶啞：聲帶上部有唾液等殘留）、口腔內知覺、味覺等。
（2）吞咽功能的觀察：不需要設備，在床邊便可進行的測試有以下兩種：
A.“反覆唾液吞咽測試”：被檢查者採取坐位，臥床時採取放鬆體位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結及舌骨處，讓其儘量快速反覆吞咽，觀察30 s內喉結及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復位的次數。高齡患者做3次即可。
B.“飲水試驗”：讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無問題，矚患者取坐位，將30 ml溫水一口咽下，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。
3、攝食過程評價 評價內容包括：
（1）口腔前期：意識狀態、有無高級腦功能障礙影響、食速、食慾。
（2）口腔準備期：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運動（前後、上下、左右）、下頜（上下、鏇轉）、咀嚼運動、進食方式變化。
（3）口腔期：吞送（量、方式、所需時間）、口腔內殘留。
（4）咽期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加。
（5）食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流。
此外，有必要留意食物內容、吞咽困難的食物性狀、所需時間、一次攝食量、體位、幫助方法、殘留物去除法的有效性、疲勞、環境、幫助者的問題等。
4、輔助性檢查 包括電視螢光放射吞咽功能檢查、電視內窺鏡吞咽功能檢查、超聲檢查、放射性核素掃描檢查、測壓檢查、肌電圖檢查、脈衝血氧定量法等。
5、吞咽功能評測：
（1）才藤7級評價法
7級：為正常：攝食咽下沒有困難，沒有康復醫學治療的必要。
6級：為輕度問題：攝食咽下有輕度問題，攝食時有必要改變食物的形態，如因 咀嚼不充分需要吃軟食，但是口腔殘留的很少，不誤咽。
5級：為口腔問題：主要是吞咽口腔期中度或重度障礙，需要改善咀嚼的形態，吃飯的時間延長，口腔內殘留食物增多，吞咽時需要他人的提示或者監視，沒有誤咽。
4級：為機會誤咽：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經過調整姿勢或一口量的變化和咽下代償後可以充分地防止誤咽。
3級：為水的誤咽：有水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態有一定的效果，吃飯只能咽下食物，但攝取的能量不充分。
2級：為食物誤咽：改變食物的形態沒有效果，水和營養基本上由靜脈供給。
1級：為唾液誤咽：唾液產生誤咽，不能進食、飲水。
（2）吞咽障礙的程度評分(VGF)
A. 口腔期
不能把口腔內的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅重力作用送入咽喉——0分
不能形成食塊流入咽喉，只能把食物形成靈靈群群狀流入咽喉——1分
不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動作後，有部分食物殘留在口腔內——2分
一次吞咽就可完成把食物送入咽喉——3分
B.咽喉期
不能引起咽喉上舉，會厭的閉鎖及軟齶弓閉合，吞咽反射不充分——0分
在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食——1分
少量貯留殘食，且反覆幾次吞咽可把殘食全部吞咽入咽喉下——2分
一次吞咽就可完成把食物送入食管——3分
C.誤咽程度 大部分誤咽，但無嗆咳——0分
大部分誤咽，但有嗆咳——1分 少部分誤咽，無嗆咳——2分
少量誤咽，有嗆咳——3分
無誤咽——4分
程度判斷：重症為0分，正常為10分
（3）吞咽障礙的等級
A.重度（無法經口腔）
1. 無法吞咽，不適合吞咽訓練。
2.誤咽嚴重，吞咽困難，只適合基礎性吞咽訓練。
3. 誤咽減少，可進行攝食訓練。
B.中度（經口腔和補充營養）
4.可以少量、樂趣性地攝食。
5.一部分（1－2餐）營養攝取可經口腔進行。
6.三餐均可經口腔攝取營養。
C.輕度（單一經口腔）
7.三餐均可經口腔攝取吞咽食品。
8.除特別難吞咽的食物外，三餐均可經口腔攝取。
9.可以攝取吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導。
D.正常
康復治療
功能恢復訓練——間接訓練
1.口唇舌等運動：強化肌肉力量擴大可動性，自動運動，他動運動：用棉棒和壓舌板。
2.寒冷刺激法：誘發吞咽反射，用冷水浸濕的棉棒刺激軟齶咽部引起吞咽。
3.頸部的放鬆訓練、構音訓練及呼吸訓練。
4.體位的調節：選擇能預防咽部殘留物進入氣道的體位，背靠坐位。
5.頸部前屈：防止誤咽、易誘發吞咽反射 ，靠背坐位用枕使頸部前屈。
6.反覆吞咽：除去咽部殘留物 ，一口食物多次吞咽
7.輪換吞咽：不同形態的食物交替吞咽，有利於除去咽部殘留物，固體食物和液體食物交替吞咽。
8.健側吞咽：將食物放於健側吞咽。
9.點頭樣吞咽：頭後仰，隨後頭向前，同時做吞咽動作，有利於清除會厭谷殘留食物。
10.轉頭吞咽：左右轉頭吞咽，有利於清除兩側梨狀隱窩殘留食物。
11.促進吞咽反射手法：通過吞咽肌群的感覺，誘發吞咽反射，用手指沿甲狀軟骨到下頜上下摩擦皮膚，孟德爾頌手法套用。
12.隨意性咳嗽：有意識性咳嗽使進入氣道內的食物被咳嗽出來。
13.球囊導管擴張法。
14.物理治療：電刺激治療維持吞咽反射，防止廢用性肌萎縮，加強吞咽肌的肌力，還有離子導入等。
15.針灸治療。
飲食指導——直接訓練
1.進食體位——適用於患者的體位並非完全一致，在實際操作中應因人而異，予以調整。對臥床患者，一般取取軀幹呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起，護士位於患者健側，食物不易從口中漏出，利於食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。對尚能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側30度，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，食物容易進入食道。如果頭部能轉向癱瘓側80度，此時健側咽部擴大，便於食物進入，以防止誤咽。
2.食物的選擇
A.根據患者飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛麵食的飲食習慣。對準備期差的患者不能食肉或其他固體物，採用最易吞咽的食物，膠凍樣食物密度均勻，宜粘而不易鬆散，容易在口腔內移動，通過咽及食道時易變形，不在黏膜上殘留又不易出現誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。
B.對昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，給予易於吞咽的流質飲食，由營養師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。隨著吞咽功能的改善及體能的恢復，將食物做成凍狀、粥狀，並要兼顧食物的色、香、味及溫度等。顏色鮮、香味濃、味道美，利於食用及消化。
C.此外根據患者具體情況決定患者在何種姿勢下進食、進食的一口量有多少、選擇何種吞咽方法才能更有效地防止誤咽、減少殘留、順利進食。。除此以外，還應該針對吞咽障礙患者的綜合情況，進行合理的膳食搭配，這樣才能保障吞咽障礙患者的營養供給。
心理治療
做好心理治療是訓練成功的基礎和保證。吞咽障礙病人多同時伴有不同程度的肢體偏癱、失語或語言不清等，易出現煩躁、易怒和抑鬱情緒，有的拒絕進食。所以，在進行飲食訓練時應針對不同患者的性格特點、文化程度和社會閱歷等進行有的放矢的心理疏導。做好病人及家屬的思想工作，我們使患者理解吞咽機理，掌握訓練方法，鼓勵病人增強康復的信心，積極主動配合訓練。
