創傷性樞椎前滑脫

基本信息

• 中文名：創傷性樞椎前滑脫
• 臨床表現：頸肩痛創傷
• 就診科室：外科
• 發病部位：頸部

概述

創傷性樞椎前滑脫

樞椎的骨折、脫位是於1866年由Haughton在一名被處絞刑的罪犯身上第一次發現並描述、1931年Wood-Jones注意到在絞刑中將絞索的繩線結置於頦下總是造成同一種致命的樞椎骨折、脫位（雙側椎弓根骨折）。1965年，Schneider等人於汽車事故或其他突然減速的事故（如跳水時額部觸及池底）中發現了同樣的損傷而第一次提出術語“Hangman骨折”並作為這種損傷的稱謂，逐漸被眾多作者所採用。也有人對此提出異議，如Nijima認為這個術語不準確，因為“hang-man”的定義是“一個吊起另一個人的人”（即絞刑執行者），按照Garfin和Rothman的觀點，這種損傷（Hangman骨折）是每位絞刑執行者力爭達到的一種情況，因而建議將其更名為“hanged-man骨折”。實際上，這種損傷常表現為樞椎前脫位，因此更為適合的名稱應是“創傷性樞椎前滑脫（Traumaticspondy-lolisthesis of theaxis）”因為創傷的結果是樞椎的後結構發生骨折其定義為：樞椎雙側椎弓根骨折，伴或不伴前滑脫。近來，有些作者以“不典型的Hangman骨折”為題，報導了一些骨折線涉及椎體的樞椎骨折、脫位。嚴格地說，這是樞椎椎體骨折，而非Hangman骨折。

分類

創傷性樞椎前滑脫

一直到1981年，才出現Hangman骨折分類的標準首先是Francis等按照骨折移位、成角和韌帶的不穩定情況將Hangman骨折分為5個等級（表1）。移位的測量是在側位片上C2、C3椎體後下緣分別畫垂線、測量垂線距離；成角是C2、C3椎體後緣分別畫線，測量兩線交角的度數。

Ⅰ級骨折被認為是穩定的Ⅱ～Ⅳ級骨折是不穩定的，Ⅴ級骨折意味著移位超過C3椎體矢狀直徑的一半或成角畸形已造成至少一側C2～3間隙大於正常頸椎間盤的高度。

同年，Effendi等根據骨折的穩定程度將其分為三型：Ⅰ型是穩定的骨折，骨折線可以涉及椎弓的任何部位，C23椎體間結構是正常的；Ⅱ型骨折是不穩定的骨折，樞椎椎體顯示屈曲或伸展的成角或明顯的向前滑脫，C23椎體間結構已有損傷Ⅲ型骨折是移位的骨折，樞椎椎體向前移位並有屈曲，C23小關節突關節發生脫位或交鎖。

1985年，Levine和Edwards根據骨折的形態和穩定程度結合損傷機制將其52例創傷性樞椎滑脫的患者分為四型；Ⅰ型骨

創傷性樞椎前滑脫

折有輕微的移位，韌帶損傷輕微，是穩定的骨折，占28.8％；損傷機制是過伸加軸向載荷造成樞椎中弓在伸展位上斷裂。Ⅱ型骨折有超過2mm的前移和顯著的成角是不穩定骨折占55.8％；損傷機制是過伸和軸向載荷引起中弓近乎垂直的骨折，隨後突然的屈曲導致椎間盤的後部纖維伸展和椎體的前移和成角，C23椎間盤可因這種損傷機制中涉及的突然屈曲成分而斷裂。ⅡA型骨折是Ⅱ型骨折的一種變型，C23間顯示嚴重的成角和輕度的前移，骨折線通常不是垂直，而是從後上到前下斜形通過樞椎椎弓，占5.8％。損傷機制是屈曲占主要成分並伴有牽引成分的暴力Ⅲ型骨折是雙側弓根骨折伴後側小關節突的損傷通常伴有中弓骨折的嚴重移位和成角，及一側或兩側的小關節突脫位占9.6％。損傷機制是屈曲暴力加軸向壓縮。

儘管從解剖角度看創傷性樞椎前滑脫是十分危險的損傷，但神經損害的發生率相對較低，甚至有時令人難以置信。如Levine的52例中僅有4例伴頸脊髓損傷，而不相關的神經損傷如閉合性顱腦傷有11例Brashear的29例此類骨折患者，初期症狀1例左上肢癱瘓，6小時後恢復；1例全身暫時性麻木；1例脊髓中央管綜合徵；5周后僅殘留左上肢無力；另有1例四肢癱，25天后全身完全恢復也有神經損害發生率相對較高的報導，Tan報導的一組31例患者中20例無症狀7例不完全四肢癱（3例中央管綜合徵），2例不完全的截癱，2例Brown-Sequard綜合徵；2例完全的膀胱功能障礙。Marar的15例中11例並發不同程度的神經損害，其中6例24小時後即告恢復，5例時間稍長，但在3天～3個月內也全獲得恢復此類損傷的神經損害發生率和損害程度較低可能是由於前方骨折塊向前移位產生中弓缺損並造成實際上椎管的擴大，脊髓也隨之前移，而免受了寰椎後弓的壓迫。但當骨折線涉及樞椎椎體時，樞椎椎體後下方骨質仍留在原位，則出現了脊髓受壓的危險。

最常見的主訴是頸部疼痛和僵硬，其次是麻木和無力外傷史是明確的，常是車禍或墜落。另一臨床特點是合併有頭和頜面部的損傷位於前額或下頦，多為皮膚挫傷。有時可有其他椎體和長有骨的骨折。如Tan的31例中有18例伴額部軟組織的損傷，15例有其他椎體（5例）和長骨（10例）骨折。Levine的52例中也有13例其他部位骨折。此外，Okuchi報導1例合併右側椎動靜脈瘺。

診斷

創傷性樞椎前滑脫

在整個頸椎骨折脫位中，創傷性樞椎前滑況占4％～7％，如缺乏準確的外傷史或對該損傷特點認識不足，會造成漏診。有時損傷較為複雜，伴有多發傷，尤其是存在明顯的致命性非頸部傷時更會引開醫師的注意力，而造成頸椎傷被忽視。再次強調頸椎常規片對外傷後頸部疼痛患者的重要性對懷疑診斷的患者，不要放過，反覆檢查直到肯定或排除診斷通過詳盡的病史了解和體格檢查，掌握暴力的作用點及方向結合影像學檢查，判斷其損傷機制，並可引導治療方案的選擇診斷需包括：（1）骨折的分類；（2）有無神經損傷；（3）有無伴隨傷；（4）是否為多發傷。

影像學檢查

普通X線檢查包括頸椎常規片和斷層片。創傷性樞椎前滑脫的診斷主要依靠側位片。側位片可清楚地顯示骨折線及移位的成角的情況。據此可作出骨折類型的影像學診斷。在醫師陪同保護指導下，謹慎地作頸椎伸、屈位拍片，可進一步提供骨折穩定情況的信息。有時尚需作斷層檢查才能清楚顯示骨折線。X線的典型表現是雙側樞椎椎弓根骨折，骨折線呈垂直或斜形，樞椎椎體可有不同程度的移位和成角畸形。另需注意寰椎、下頸椎有無伴隨骨折，對嬰幼兒還需注意樞椎椎弓根先天性缺損或軟骨連結的可能。

檢查其他損傷部位可了解有無多發傷的情況

CT檢查可清楚顯示骨折線，移位情況及與椎管的關係。CT三維重建有肋於對骨折形態的全面了解。MRI檢查可了解脊髓及周圍軟組織的情況對整個損傷可有全面的評估，並為手術入路的選擇提供依據

治療

創傷性樞椎前滑脫

治療方法的選擇取決於骨折的穩度程度，大多數創傷性樞椎前滑脫患者採用密切關注的非手術治療可以獲得僅有最小畸形的堅固的骨性癒合，不融合的發生率很低。非手術治療

非手術治療包括頭頸胸石膏石膏頸托，Halo支架和牽引。

對穩定的骨折（Levine-EdwardsⅠ型）可直接採用石膏固定12周拍片複查獲得骨性融合後改用頸托固定6周對不穩定的骨折（Levine-EdwardsⅡ型）可行牽引復位，入院後行床邊拍片，觀察搬運途中有無移位，可從小重量開始牽引，起始2kg，漸加重到4～5kg，根據損傷機制、移位和成角情況選擇牽引方向及頸部位置，密切的X線複查了解牽引效果，如發現牽引後移位加重或過牽，須立即調整，減重量或改變牽引方向，觀察到復位後，改中立位牽引2kg維持3～6周，以制動和維持復位然後帶Halo支架下地活動，注意在骨折初期Halo石膏並不能取得和維持復位，過早帶Halo支架下地可能造成再移位，待傷後3個月期滿後，骨折常能癒合，儘管帶有一個最初的間隙C23常自發融合。

對Levine-EdwardsⅡA型骨折的識別是重要的此型骨折患者行牽引治療後會造成C23分離和移位加重推薦的治療是Halo支架制動並在影像學監測下施行輕度的加壓，以取得和維持解剖復位。在X線片顯示已獲得解剖復位後繼續Halo支架制動12周，觀察到骨折癒合後，改用塑膠頸托維持6周

一些醫師強烈地反對牽引，尤其在影像學檢查提示C23的纖維環和韌帶已有斷裂的情況下，牽引可能產生較大的過牽。但也有原始X線片顯示較大的C23分離而採用牽引獲得接觸解剖復位的報告。顯然，小心的，輕重量的牽引可以在外固定前或手術前被採用，以改進復位解除肌肉痙攣和獲得軟組織的修復但必須在密切觀察之下，一旦發現過牽，需立即停止。

手術治療

顯然，Levine-EdwardsⅢ型骨折是唯一需要手術治療的Hangman骨折，因後方的小關節突骨折和脫位若不予復位，可引起待續的頸部疼痛。可行後路手術復位及“∞”字鋼絲固定植骨融合術，然後Halo支架制動以獲得植骨的融合和骨折的癒合。C23前方韌帶和椎間盤的斷裂，可造成該節段的極度不穩，有時牽引難以持續復位需行手術固定，術式有後路椎弓根釘內固定術，C23開槽植骨融合術，前路鋼板內固定術。術後給予有效的外固定制動作為保護直到有骨性融合的X線表現。手術的目的是減壓、復位及提供穩定Matsumoto等報導1例涉及樞椎椎體的樞椎椎弓根骨折患者，MRI提供脊髓壓迫來自後方——枕骨大孔和寰椎後弓開始行顱骨牽引治療，幾天后拍片複查見未復位，而神經症狀加重，行枕骨大孔減壓，寰椎後弓切除減壓、枕頸融合術，並予Halo支架制動，術後幾天內神經症狀改善，術後12周X線顯示牢固的融合，此後改用頸托保護。此時複查MRI，提示高位頸脊髓已獲減壓，膜下間隙正常。