手術名稱
前路植骨融合術
分類
骨科/脊柱外科手術/脊椎滑脫矯形術
ICD編碼
81.0013
概述
脊椎滑脫是指椎體向前滑脫，個別也有向後滑脫，最常見的部位是腰4、5，其次是腰5～骶1。正常情況下，上位椎體的下關節突與下位椎體的上關節突相互絞鎖，防止了脊椎向前滑動。由於先天性、創傷或退行性變等因素，關節突關節失去絞鎖作用，就會形成脊椎滑脫。
脊椎滑脫的程度差別很大，多數較輕微，少數滑脫超過椎體一半，極少數椎體完全滑脫至下一椎體的前面。滑脫髮生與否及其速度，與外力等因素有直接關係，可因體重增加、懷孕或經常從事彎腰勞動而引起。Meyerding根據腰5椎體在骶骨上向前移位的程度，將脊椎滑脫分為四度，不超過1/4者為Ⅰ度，1/4～2/4者為Ⅱ度，2/4～3/4者為Ⅲ度，>3/4者為Ⅳ度。
脊椎滑脫較嚴重時，可產生馬尾神經牽拉和擠壓症狀。常有鞍區麻木、大小便失禁，下肢某些肌肉軟弱或麻痹，甚至發生不全癱瘓。Gill、Manning和White等認為，腰5和骶1神經根受關節突峽部纖維軟骨塊的壓迫與其粘連，以及鬆動的椎板活動均可引起神經根的充血水腫。椎體前移，在相鄰椎體後緣形成階梯，會直接壓迫馬尾神經根，更由於關節位置錯亂及移位處的軟組織牽拉而引起腰痛。
脊柱滑脫時，有三種基本結構對脊柱的穩定性起一定作用：一是峽部的假關節，二是增生的纖維環和後縱韌帶，三是髂腰韌帶。因而，既使有滑脫也可能沒有症狀，常不需手術治療，通常採取限制病人活動，進行腰背肌鍛鍊以及使用堅韌的腰圍等保守方法治療。伴有下腰痛等症狀時，則有手術指證，通常採用脊柱融合術。儘管後融合或雙側融合很滿意，但脊椎滑脫仍可繼續發展，腰部的畸形和腰腿痛不能改善，因而不少學者提出，對於嚴重的滑脫應先復位，再融合，以防止滑脫的加重，改善外觀和減輕腰腿痛。Harrington主張切開復位與內固定。近年來，隨著椎弓根螺釘固定技術的發展，脊柱滑脫的治療方法又有很大的改進。
手術相關解剖。
適應症
前路植骨融合術適用於：
1.腰椎峽部不連伴滑脫，腰痛症狀較重，不能參加工作和勞動者。
2.腰部持續性痛，伴有腰骶神經根受刺激或壓迫症狀者。
3.馬尾神經和神經根壓迫症，或合併腰椎間盤突出及椎管狹窄者。
4.腰4～骶1病灶清除植骨融合。
5.後路融合術失敗疼痛而影響工作者。
6.椎間盤源性腰痛綜合徵。
7.手術後假關節形成。
禁忌症
1.腹腔手術史，腹膜腔粘連病灶。
2.腹腔內臟器炎症，腹膜結核病人。
麻醉和體位
連續硬膜外神經阻滯麻醉。仰臥位，頭低腳高（10°～15°），使腹腔臟器聚集上腹部，便於手術操作。
手術步驟
1.切口 由臍上3～4cm處至恥骨上方，距中線2～3cm做中線旁縱行切口，切開皮膚和皮下組織。
2.腹直肌前鞘做直線切開，找出腹直肌內緣，向外側拉開顯露腹直肌後鞘，距中線4～6cm處小心縱行切開後鞘，勿損傷位於深層的腹膜。提起腹直肌後鞘邊緣，將腹直肌後鞘與腹膜向外側鈍性解剖分離。
3.用裹紗布的手指行腹膜外分離到腹膜反折處，將腹膜及其內容物向中線牽開。
4.推開腹膜後脂肪，將腹膜自腰大肌筋膜上分開。
5.腰部橫斷面顯示經腹膜外顯露椎體的途徑。
6.在切口下段顯露髂總動、靜脈，並可見到跨過髂總動、靜脈的輸尿管，上述結構均應小心保護。
7.繼續向中線分離，顯露腰椎的前外側面，在腰椎椎體的中部，可見緊靠椎體表面橫行的腰動、靜脈，予以鉗夾切斷，雙重結紮。
8.將腰大肌向外側拉開，必要時可由其附著點切斷部分纖維。向中線輕輕拉開腹主動脈及下腔靜脈，切開骨膜即可顯露腰3、4椎體及腰3、4，腰4、5椎間盤。
9.顯露腰骶關節或骶骨上段，則將腹膜繼續向對側推開，越過中線即顯露兩側髂總動脈分叉處。
10.顯露出骶前軟組織，先切一小口逐步擴大，即可見到骶中動、靜脈，有時有數條縱行血管。將骶中動、靜脈鉗夾切斷，結紮止血。
11.切開骶骨前縱韌帶及骨膜，顯露腰5及骶骨椎體。
12.顯露病變椎間隙和摘除髓核。使用髓核鉗時不能用力過猛，髓核鉗深度不能超過3cm，注意後方不能穿透，防止進入椎管，損傷硬脊膜和馬尾神經。
13.鑿取與病椎相連的椎體的骨塊（距椎間關節0.5～1.2cm為宜），用尖刀將前縱韌帶做Z形切開，用骨膜剝離器將其分離翻開，顯露椎體側前方及椎間盤。用特製帶刻度直角鑿由左前方斜向右後方，與中線呈30°～45°，輕輕打入椎體。取植骨塊體積約1.1cm×1.3cm×2.5cm，以骨松質為主。取骨處滲血可用明膠海綿充填壓迫止血。
14.切除病變椎間盤及潛行切骨 通過骨外口向病節椎間隙方向，用刮匙向上刮除椎體軟骨板，形成一骨孔，將遠側椎體刮一同樣大小之骨孔，並達對側椎體中部或近側1/3處。使其形成一個與植骨塊大小相仿的空腔，椎間盤應切除徹底。
15.植骨 用冰鹽水將潛行切骨部沖洗乾淨，將鑿取的植骨塊變水平方向為垂直方向，縱形插至融合間隙做植骨融合。再用碎骨塊充填植骨周圍空隙，表面敷以明膠海綿起止血保護作用。
16.縫合前縱韌帶，沖洗傷口，仔細止血，按層次縫合切口。
術中注意要點
1.前路途徑手術野深，操作難度較大，若誤傷腹主動脈、下腔靜脈或髂總動、靜脈，出血量多，危險性較大，遇有損傷，要冷靜處理。
2.植骨塊固定不牢，術後植骨塊可能向前移位，或植骨塊置放的位置太靠後，會擠壓硬膜囊或神經根。還可選取一段自體腓骨或髂骨塊，用以植骨融合。
術後處理
臥床休息，於術後10～12周拍片觀察骨融合情況，情況允許時帶包括一側髖及膝關節的三點固定石膏背心下地逐漸活動鍛鍊，以促進融合。術後4個月拆除石膏，攝X線片觀察。如尚未堅固癒合，宜相應延長石膏背心固定時間。
