手術名稱
腰椎後路椎間融合器融合術
別名
後路腰椎椎間融合器融合術
分類
骨科/脊柱外科手術/脊柱融合術
ICD編碼
81.0802
概述
腰椎後路椎間融合器融合術是脊柱融合術的一種，手術相關解剖。
適應症
腰椎後路椎間融合器融合術適用於：
1.各種原因的腰椎退變性不穩，合併椎間盤突出或椎管狹窄需行後路減壓者。
2.手術後腰椎不穩，需同時行後路椎弓根螺釘固定者。
3.椎間盤源性腰痛，前路手術受限者。
4.各種原因的腰椎滑脫，需同時行椎管減壓及復位固定者。
麻醉和體位
可選用氣管插管全麻或持續硬膜外麻醉。患者取膝胸位或臥於特製弓形架上,使脊柱前凸以減輕硬膜外出血。
手術步驟
以經椎間孔腰椎椎間植骨融合術（TLIF）為例。
1.切口
以病變節段為中心，沿棘突作正中直線切口，切口範圍包括上下正常各一椎節。
2.顯露椎節
後正中切口暴露擬融合椎節，酌情行半椎板或全椎板切除術，去除單側或雙側上、下關節突之內側半行減壓術。牽開馬尾,並確認上下位的神經根。
3.定位
將裝有手柄的後路定位引導器置遠端的尖頭引導桿、置於硬膜囊兩側（囊外）、相當於椎間盤高度,手柄中央位於中線。於硬膜囊兩旁用尖刀切開導桿尖端處的纖維環。呈垂直狀向下方椎間隙處推壓引導器,此處作為融合器的植入標記。側位X線透視,導桿尖端顯示磨鑽可達的深度及其在椎間隙內的角度。
4.撐開椎間隙
先將小號的撐開器旋到導入器上，之後將撐開栓嵌入椎節8mm孔隙內。如果撐開栓比較松，取下後依次更換較大的型號，直到纖維環被繃緊為止。確定導入器的角度，以後的每一步都按此角度進行。取掉手柄，將撐開器留在原處,再依同樣步驟完成另一側操作。
5.放置鑽套筒
在另一側有撐開栓起撐開椎節作用的情況下,將尾部帶有指示唇的後路鑽套筒護套於神經根的腋下部插入並固定。此時應在直視下確信硬膜囊及神經根確已被牽開。將一根較撐開栓手柄為長的固定桿旋至套筒引導器上使其穩定。將鑽套筒引導器穿過套筒護套、使之嵌入8mm的孔隙內,並沿引導器插入鑽套筒。鑽套筒位於護套及引導器之間。從直視及X光透視下確認鑽套筒處於正確的角度（要求與終板平行且不偏離中線）。將衝擊錘從鑽套筒頂部向下輕輕扣擊,直至套筒引導器表面與衝擊錘接觸,從而使套筒下方銳刺刺入椎體骨質內使其後緣緊密咬合。而後放下衝擊錘，取出鑽套筒引導器。不斷將套筒向下加壓,以防其脫出。
6.椎節擴孔及攻絲
將與撐開栓同樣型號的引導桿旋入啟動磨鑽內,並保持正確的角度（可用透視判定）。將啟動磨鑽插入鑽套筒內,而後使磨鑽向深部鑽入,直達套筒頂部事先定好的深度刻劃處,之後將其取出。清理磨鑽,再繼續鑽入指定深度；如鑽入困難,可取出磨鑽,以髓核鉗清除椎間盤。此時仍需保持正確的角度（再次透視觀察）。定型磨鑽繼續向深部鑽進,直至深度控制器與鑽套上方尾部接觸受阻時為止。可再次用X光透視檢查鑽入的深度,鑽頭必須達椎間隙前1/3處。移去套筒,以護套保持原來的位置,並通過護套用髓核鉗清除所有椎間盤碎片。
7.放置融合器試模
先將融合器試模擰到撐開器導入器桿上,而後自護套插入,輕輕叩擊、使之進入鑽好的孔內。側位X線透視檢查融合器試模的放置情況。正確的位置應該是其頭部在椎間隙的前1/3處而後取出融合器試模。
8.打骨器打實
在保持正確的角度的前提下,將打骨器自護套插入,向下推進打骨器,將鑽孔內最初幾個螺紋打平。一旦到了預設的刻度即應停止,否則會將所有的螺紋磨平。
9.取骨
自髂前上嵴切取松質骨，將自體骨碎塊塞入BAK融合器內腔處、並嵌緊之。
10.植入BAK融合器
將BAK融合器裝到安裝器上,融合器的刻度面朝向手柄和融合器中央嵴的橢圓形槽口,將固定栓向融合器頂部旋緊起固定作用。將融合器自護套內插入,按順時針方向加壓將其旋進。一旦刻度標記達到護套頂部,即T型手柄與椎間隙平行時,即停止旋入。取下BAK安裝器和鑽套筒護套,並行X線檢查植入的深度。
5.閉合切口
按常規依序縫合諸層。
術後處理
常規監測生命體徵及神經系統情況，術後24小時內拔除引流管。如患者能夠耐受，應鼓勵起床活動。
由於後路植入雙枚椎間融合器的創傷較大，需切除雙側一半甚至以上的關節突關節，影響脊柱穩定性，並增加了馬尾神經及神經根牽拉的幾率，趙傑等人採用了側後方斜向植入單枚椎間融合器的椎體間融合術。一方面減少了對後部結構的損傷，增加了穩定性，同時減少了對馬尾神經及神經根的牽拉，並降低了治療費用。該術式適用於腰椎滑脫伴單側下肢神經症狀者，手術時自一側斜向植入單枚融合器即可，但多數患者需額外附加椎弓根螺釘內固定。
