手術名稱
頸椎前路椎間盤切除椎間融合術
別名：頸椎前路椎間盤摘除及融合術；前路頸椎間盤切除及椎間融合術；頸椎前路椎間盤切除及融合術；經前路頸椎椎間盤切除、椎體間植骨融合術
分類
骨科/脊柱外科手術/頸椎病的手術治療
ICD編碼：80.5101
概述
頸椎病的手術可分為頸前路、側前路減壓和後路椎板切除、半椎板切除及椎板成形術。
頸椎前路椎間盤切除椎間融合術相關解剖。
適應症
頸椎前路椎間盤切除椎間融合術適用於：
1.單節段脊髓型頸椎病或神經根型頸椎病，非手術治療不能緩解者,且症狀和體徵逐漸加重。
2.脊髓型頸椎病，在短期內急劇加重，應儘早手術。
3.突發性頸椎病或因外傷誘發，造成四肢癱瘓。
4.頸椎椎間盤突出症起病重或進行性加重，非手術治療不能緩解者。
禁忌症
1.全身情況差，或合併有重要臟器疾患，不能承受手術創傷者。
2.合併頸椎後縱韌帶骨化等其他疾患。
3.診斷不明確，雖有類似頸椎病症狀，但影像學檢查和神經系統檢查均有疑問者。
4.高齡病人，喪失正常自理能力，不能配合術前準備和術後處理者不宜手術。
5.頸椎病病程長，合併四肢癱瘓，肌肉萎縮、關節僵硬，表明脊髓損傷嚴重，即使減壓，脊髓功能也難以恢復。
術前準備
1.推移氣管和食管訓練
特別對於術中採用頸神經淺叢阻滯麻醉者，術前必須訓練推移氣管和食管。頸前路手術入路系經頸內臟鞘與血管神經鞘間隙而抵達椎體前方，故術中需將內臟鞘牽向對側，方可顯露椎體前方或側前方。如果術前牽拉不合要求，術中可因無法牽開氣管而被迫中止手術。如果勉強進行，則可能損傷氣管或食管，甚至引起術後喉頭痙攣、水腫。
2.臥床排尿、排便訓練
術後將有數日臥床，為減少因術後排尿、排便困難，以及插導尿管後引起的尿路感染，在術前必須進行床上排尿、排便練習。
麻醉和體位
因需施行術中復位，牽拉較劇烈，以氣管插管全身麻醉為宜。如單純行頸椎前路減壓術，亦可採用頸叢麻醉。患者仰臥於手術床上，雙肩墊以軟枕，頭頸自然向後仰伸，頸後部放置沙袋或一包類似海綿的軟木枕頭，後枕部墊以軟頭圈，頭兩側各放置小沙袋防止術中旋轉。避免在麻醉過程中患者頭頸過度後仰，以免加重脊髓損傷。如術前已行顱骨牽引，則顱骨牽引弓不要去除。
手術步驟
1.切口
對於施行術中復位者，多採用頸前路右側斜行切口，此切口視野開闊、切口鬆弛、利於術中牽拉。單純行前路減壓者，則可以採用頸前路右側橫切口，此切口疤痕較小，術後外觀較好。切口長度一般為3～5cm。
2.椎體和椎間盤前方的暴露
切開皮膚和皮下組織，切斷頸闊肌，止血後在頸闊肌深面做鈍性和銳性分離，上下各2～3cm，擴大縱向顯露範圍。胸鎖乳突肌內側緣與頸內臟鞘之間較寬鬆，是理想的手術進路。
3.定位
新鮮頸椎外傷有椎體骨折或前縱韌帶損傷者，憑直觀觀察即可定位。對陳舊性骨折或單純椎間盤損傷者，直視下有時難以分辨，最可靠的方法是以注射針頭去除尖端保留1.5cm長度，插入椎間盤，攝全頸椎側位X線片，根據X線片或C臂機透視定位。
4.撐開椎體、復位
欲施行術中復位，必須有頸椎前路椎體撐開器。於脫位節段上下位椎體中央分別擰入撐開器螺釘，在撐開螺釘上套入撐開器，向上下兩端撐開。對於新鮮頸椎骨折脫位，已行後路手術復位者，撐開椎體有利於使損傷的椎間隙高度恢復，減輕對脊髓的壓迫，並在行椎間盤切除時有利於操作。對於未復位者，撐開椎體一般可以實現經前路的復位，甚至對於陳舊性骨折脫位者，有的亦可以實現復位。對於無法復位者，可單純行前路減壓術。
5.摘除椎間盤
I形或Z形切開前縱韌帶，向兩側剝離，顯露椎間盤的纖維環外層。用長柄尖刀切開纖維環，深度以2～4mm為宜，並上下鈍性剝離分開。髓核鉗通過纖維環切口伸入椎間隙，由淺入深，從一側到另一側分次摘除髓核。用力要緩慢，鉗口不宜張太大。若椎間隙狹窄，髓核鉗不易伸入，可用椎體撐開器適當擴張椎間隙，或囑台下人員牽引患者枕頜部。要嚴格掌握髓核鉗進入椎間隙的深度，髓核鉗伸入椎間隙的深度一般控制在20～22mm。過淺則無法夾取突出的髓核，過深容易損傷脊髓。為防止髓核鉗伸入過深，造成脊髓損傷，可在髓核鉗的頭端套一皮套作為深度標誌。接近椎體後緣時改用刮匙，將殘餘的椎間盤組織和軟骨板刮除。用神經剝離器探查，至椎體後緣與硬膜外間隙通暢，無殘餘致壓物，此時減壓已徹底。
6.取骨和植骨
於左側髂嵴處用骨鑿切取一小塊植骨塊，修整規則。將椎間隙上下方的終板軟骨刮除、直至有滲血止。將植骨塊的松質骨面分別朝向上下方，用槌骨器擊入椎間隙，植骨塊末端比椎體前緣低1～2mm，植骨塊底部與椎管前壁保持4～5mm間隙。鬆開椎體撐開器，使植骨塊嵌插緊密。
7.固定
對於未行後路復位固定者，必須輔以頸椎前路鋼板固定。用一短鋼板固定脫位的椎體，使頸椎前柱獲得即刻的穩定效果。否則脫位破壞了後柱穩定性，前路減壓術又破壞了前中柱穩定性，頸椎的三柱穩定性均遭到破壞，植骨難以達到骨性癒合。對於後柱已穩定者，條件許可時，最好亦加用頸椎前路鋼板。
8.縫合切口
用冰生理鹽水反覆沖洗創口，縫合頸前筋膜，放置半管引流條1根，逐層縫合關閉切口。
術中注意要點
1.顯露過程必須注意解剖層次，準確辨認，是防止血管神經及頸內臟器官損傷的關鍵。頸動脈鞘位於切口顯露部的外側，牽開氣管、食管後，應注意甲狀腺血管，儘可能不結紮該血管。
2.準確定位是在充分顯露的基礎上進行的。定位方法很多，但以術中拍攝頸椎側位片最可靠。
3.前路椎體撐開復位時，注意避免撐開力量過大，不要強行復位，以免損傷脊髓和韌帶。對於無法復位者可只行前路減壓術。
4.切除椎間盤時應逐步進行，因椎間盤已有突出，壓迫脊髓，動作粗暴易加重脊髓損傷。
5.移植骨塊不可過小，植入時必須錘擊緊密，否則易造成植骨塊的脫落，導致脊髓壓迫。
6.強調發揮椎體撐開器和頸椎前路鋼板的作用。
術後處理
1.術後24～48h後拔除引流條。
2.術中如對硬膜擾動較多，術後套用地塞米松20mg、呋塞米20mg，5～7d停藥。適當套用抗生素預防感染。
3.對於使用內固定者頸托保護4～6周。無內固定者，則以頜頸石膏外固定3個月，至植骨癒合。
併發症
1.脊髓和神經根損傷
脊髓和神經根損傷是嚴重的併發症，嚴重者可導致癱瘓，甚至死亡。
2.椎動脈損傷
椎動脈損傷是嚴重的併發症，如處理無效可致死。
3.食管、氣管損傷
食管、氣管損傷多由過度牽拉所致，深部操作時也可造成誤傷。此種併發症少見，但卻可引起縱隔感染，病死率相當高，故必須引起足夠警惕。
4.術後局部血腫形成
術後局部血腫形成是嚴重併發症。一般在術後12小時內發生，嚴重者可引起窒息，術後必須嚴密觀察。
5.喉上神經、喉返神經損傷
結紮、切斷一側的甲狀腺上血管時可能導致同側喉上神經損傷，將氣管、食管牽開時可能會牽拉對側的喉上神經，術後出現飲水嗆咳，後者一般數日後都能恢復。處理甲狀腺下血管時可能損傷喉返神經，一側喉返神經損傷可導致聲音嘶啞、憋氣，多為暫時性，一般傷後1～3個月內恢復
6.腦脊液漏
硬膜破損導致的腦脊液漏，促進感染的發生並易於向中樞神經系統蔓延，妨礙切口癒合甚至引起切口裂開，也可引起顱內壓降低及體液喪失。預防腦脊液漏的關鍵在於術中套用顯微外科技術，避免不必要的硬膜損傷；如需打開硬膜，術後持續腰穿引流腦脊液3～4天，小如針孔的硬膜破損經此處理常可自行癒合，而較大的缺損往往需套用筋膜片或纖維蛋白膠進行修補。
7.植骨塊脫落
植骨塊脫落是嚴重的併發症。修整後的植骨塊應較骨窗長2mm，嵌入時撐開頸椎，使椎間隙稍加擴大。嵌入骨塊後，活動頸椎，觀察植骨塊是否鬆動，如有鬆動，則再行嵌入或修整後再行嵌緊。
8.植骨不癒合
植骨不癒合極少發生。只要術中正確處理終板、植骨塊及有效內固定，術後進行有效制動，就可以將此併發症減至最低。
9.感染
頸椎前路手術切口感染率不高，但切口感染可蔓延至椎管、脊髓等而導致嚴重後果，所以必須注意預防。嚴密修補硬膜和縫合切口防治腦脊液滲漏和切口裂開，消滅殘腔等是防止術後感染的關鍵。
