再灌注活動

3再灌注活動的提法是如何產生的？ 再灌注活動是在多年的浮針療法實踐中總結提煉出來的。 4為什麼提出再灌注活動的觀念？

醫生左手或者其他身體部位促使病人有節律地活動相關關節和肌肉，或者病人自己有意識地反覆活動與病痛有關的相關關節和肌肉，這些活動在浮針療法操作過程中經常被使用，有利於缺血組織的血流再灌注，因此，稱為再灌注活動。
中醫在治療疼痛的諸多外治方法中，常常邊治療邊要求患者活動患病局部。例如，腰痛時，針灸醫師常常針刺人中穴或後溪穴或腰痛穴或曲池穴，得氣後讓患者起立，活動其腰部，人們常稱這類邊針刺邊活動的方法為運動針法。臨床上這類方法雖然很多運用，但可能是因為使用的方法看似簡單隨意，一直沒有得到足夠的重視，缺乏相應的研究，以至於命名不統一，顯得五花八門，更談不上探討其中的原理。傳統中醫學理論和現代醫學理論，都甚少涉獵，致使這類方法一直處於經驗階段，不能上升到學術層次。經過這些年的觀察研究，我們認為：使得原先缺血的組織得以再灌注，是這些邊治療邊活動的方法之所以有效的原因，至少是一個重要原因。特撰本文，以拋磚引玉。
1 什麼是再灌注？
再灌注是現代醫學中經常使用的一個概念。眾所周知，良好的血液循環是組織細胞獲得充足的氧和營養物質並排出代謝產物的基本保證，再灌注（Reperfusion）是體外或者周邊組織中的血液再次進入缺血組織，恢復或增進局部血液循環的過程。再灌注在醫院中的急救室、心腦外科、手外科等多個科室很常用，隨著動脈搭橋術、溶栓療法、經皮腔內冠脈血管成形術、心臟外科體外循環、心肺腦復甦，斷肢再植和器官移植等方法的建立和推廣套用，許多缺血的組織器官通過再灌注重新得到血液供應。
再灌注是中醫師們並不常用的一個辭彙。本文提到再灌注，是因為經過我們多年的觀察、總結和使用，認為中醫外治法中的很多手法與血液再灌注有密切關聯。
2 什麼是再灌注活動？
再灌注活動是根據血液“缺血--再灌注”的觀念提出來的。該活動通過外力或者患者利用自己的力量，持續重複地舒張和收縮局部肌肉或者相關聯的關節，間斷地擠壓血管，促使局部循環產生泵樣作用，增強血流的動力，幫助身體缺血的組織恢復到正常狀態。
為什麼叫再灌注活動而不能稱為再灌注手法、再灌注方法或者再灌注運動？這是因為：A. 手法是由醫務工作者實施的，再灌注活動不僅僅可以由醫務工作者實施，也可以由患者自己進行。B. 再灌注方法這個詞含義過於寬泛，外科、心腦血管內科用藥等也可以包括在內，而再灌注活動指的是由於骨骼肌交替收縮和舒張而到達再灌注目的的一類活動。C..運動這個詞相對於活動來說，更有主動的意味，而再灌注活動除了主動活動外，還可以由醫生或者患者健側肢體來實施，是被動的。
3再灌注活動的提法是如何產生的？
再灌注活動是在多年的浮針療法實踐中總結提煉出來的。在大量的浮針療法臨床實踐中，我們發現：如果單純用右手進行掃散手法，浮針療法常常有效，但如果在右手掃散手法的同時，用左手配合患者局部肢體活動，可以迅速提高浮針的療效，擴大浮針的適應病症。
我們最初用左手輔助患者肢體活動，是為了讓患者放鬆，同時也為了轉移病人的注意力，但結果往往出乎我們預料，這些輔助活動不僅讓患者舒服很多，也增強了浮針的療效，原先難以取得即刻效果的疑難病症也可以立竿見影了。這種現象的發現使得我們對其機理的探索充滿好奇。
有一天偶然發現在手掌反覆緊握和鬆開後，手掌充血現象明顯（圖），繼而聯想到浮針療法中輔助手法也使得局部的肌肉收縮和舒張，同理也應該使得相關缺血的組織再次充血。那么，局部充血為什麼常常有利於病情的恢復呢？這需要了解軟組織疼痛的原因。
圖1 手掌緊握鬆開後手掌充血現象
軟組織疼痛主要是肌筋膜傷痛，肌筋膜傷痛主要由激痛點（Myofascial trigger point，肌筋膜觸發點）引發。激痛點是在肌肉上能夠引發疼痛的位置，通常可在這個位置上觸摸到結節、條索或者局部緊張，擠壓和觸壓該激痛點時患者感到局部酸脹疼痛，甚至可以引發臨近部位疼痛。激痛點形成的主要原因是長期慢性勞損引起局部神經肌肉組織過度釋放乙醯膽鹼，造成局部肌肉的持續肌緊張，使得局部血循環障礙，供血供氧減少，釋放一系列神經遞質，形成局部疼痛。因此，血供不足是肌筋膜疼痛的共有特徵。
浮針療法的輔助手法有利於改善這種血供不足，使得缺血組織的血循環改善，這個過程如同外科中的再灌注，因此，我們將這種輔助手法或者活動稱為再灌注活動，第一次提到再灌注活動是在浮針療法的專著中。再灌注活動的英文名稱是Repufersion approach，在關於乾針（Dry Needling）的醫學教材的浮針療法的一章中，該名稱首次被運用。
4為什麼提出再灌注活動的觀念？
浮針療法的輔助手法有利於再灌注，乾脆叫輔助手法就可以了，為什麼要重新命名為再灌注活動？因為：
a. 這種輔助手法不僅僅應該運用在浮針療法的臨床中，也可以使用在其他外治療法中，如：推拿、電針、平衡針、小針刀、腹針、灸法、頭皮針等，因此如稱之為浮針療法輔助手法，普適性不夠；
b. 前面提到的運動針法，和董氏奇穴中的動氣針法，都稱為針法，準確地說，這兩種命名不完全符合實際，因為這些活動或者輔助手法都不是針刺方法，僅僅是針刺過程中的伴隨動作或者輔助動作；
c. 也有人簡稱為活動關節法，這個名稱也不十分妥帖，因為：有時這些手法或者活動部位沒有關節，如頭皮的被動活動；有時肌肉的等長收縮也不活動關節。
醫學英文中，與這些活動相近的提法：myofascial release、fascial unwinding或者streching(伸展活動)。myofascial release和fascial unwinding主要是醫生實施，streching主要是病人回家後的家庭活動，而不是在治療時的配合活動。在針刺時很少提到這些方法，可能是因為西醫中很少有一種方法單純刺激皮下層，也沒有遠距離的針刺方法，幾乎所有的相關針刺治療手段都在局部並深入肌層。
d. 這樣的活動或者手法可以有很多表現形式，如：治療時的扭腰、轉頭、深呼吸、自主咳嗽、用力張嘴合嘴、用力閉眼睜眼等等都屬於再灌注活動，但目前沒有一個名稱可以囊括這些活動或者手法。
迄今為止，外治療法中沒有一個恰當的名稱反映出這些活動、運動的本質，人們僅僅是用活血、行氣、動氣、滑利關節作用等含混概念來解釋這些活動的機理。
因此，現在的這些名稱不合適，需要調整。我們認為再灌注活動這個名稱反映了肌筋膜疼痛治療的一些本質特點。
5為什麼單純再灌注療效欠佳？
既然這些再灌注活動能夠使得局部血供增加，但臨床常常見到如果單純讓病人活動，治療效果並不好。這種臨床現象不僅僅我們注意到了，英國人在淺乾針（superficial Dry Needling）的對照研究中，發現淺乾針配合活動組明顯優於單純活動組和空白對照組，單純活動組和空白對照組之間沒有顯著差別。為什麼呢？可能是因為雖然針灸推拿等方法可以部分緩解激痛點，進而使得受壓的血管放鬆，通過放鬆了的小血管，血液得以緩緩進入。但是由於缺乏再灌注活動，血液流動沒有足夠的動力，病痛軟組織的缺血情況沒有得到很大改善，因此治療效果往往事倍功半。但如果沒有針灸推拿等外治方法，即使做了再灌注活動，因激痛點依舊存在，受壓的血管沒有放鬆，血流難以進入，故治療效果也不明顯。
6再灌注活動的分類
再灌注活動可以分為兩種：被動再灌注活動和主動再灌注活動。前者由醫師實施或者病人健康肢體實施，後者由病患肌肉自主實現有節律地舒張和收縮。醫者可以根據當時的情況有針對性地選擇。
一般來說，在以下幾種情況下儘可能選擇被動再灌注活動：
A. 初期階段 因為這個時候病人常常不知道再灌注活動的用力方向、幅度、頻率，待病人熟悉後，再進行主動再灌注活動；
B. 不能自主活動的部位 人體上的有些部位，病人不太容易按照醫生的囑咐去活動，那么醫者可以用手法促進局部血液供給 ，幫助其活動。 例如：頭皮或者腹部；
C. 還有一些疾病，病人往往因為懼怕疼痛不敢嘗試再灌注活動，此時我們可以一邊鼓勵，一邊幫助其緩慢輕柔地活動，依據病人的心理和病情，再酌情加減力度。例如凍結肩的治療常常需用被動再灌注活動。
7 針灸推拿中的再灌注活動可否引起組織損傷？
眾所周知，心肌、腦組織或者骨骼肌的缺血再灌注可以引起損傷（ischemia-reperfusion injury）---急性缺血一定時間後，快速再灌注後，對缺血器官組織造成的損傷有時並未隨血流的恢復而恢復，而是不斷加重，甚至壞死。那么，我們所使用的再灌注活動是否也可以引起損傷？
現在要給一個明確的回答可能困難，因為這需要進行相關的研究，但是我們可以推斷，回答應該是否定的，因為：
一、慢性缺血狀態並不像急性缺血狀態那么顯著，大部分情況下，微循環都存在，只是受到激痛點的攣縮或者刺激，血流量有所減少而非完全沒有。而急性缺血再灌注時，被灌注的毛細血管數量明顯減少，通常情況下，較大區域的毛細血管床無複流。
二、慢性缺血的再灌注是一次次重複的少量供給，而急性缺血的再灌注是一下子大量供應。氧自由基學說,鈣超載學說和中性粒細胞學說等諸多再灌注損傷的主要學說提到的關鍵組分，如自由基、鈣離子和中性粒細胞等，不可能發生顯著的變化，因此，不會發生再灌注損傷。
8 為什麼外治法治療疼痛時沒有普遍運用再灌注活動？
既然再灌注活動如此重要，可以大大增強外治方法的療效，浮針療法已經普遍採用，可是，為什麼在治療疼痛的針法灸法推拿的臨床中沒有普遍使用？我們認為：
大部分針法都深刺入肌肉，如果針刺的部位在病痛局部或鄰近，這種情況下進行再灌注活動，造成病人刺痛，也容易造成彎針斷針，所以在臨床上所有的進行再灌注活動的針刺方法都符合兩個條件：一是選用穴位少，二是進針距離遠。大多符合這兩個條件的單穴療法治療疼痛大都採用了再灌注活動。
灸法大都選用局部或者鄰近的施術部位，如果用再灌注活動，在動態中肌體容易被灸火灼傷，只有將灸火包紮起來的運動灸或者雷火神針等才可以較為安全地實施再灌注活動。
推拿施術時處於動態中，很多醫生或者病人在治療時已經不同程度地實施了再灌注活動，只是人們常常感覺再灌注活動是推拿的一個組成部分，沒有將再灌注活動從醫生的推拿手法中剝離出來單獨考慮。
9再灌注活動能否適用於非缺血性疼痛？
前文分析，再灌注活動能夠增加缺血組織的血液供給，也就是說，再灌注活動對缺血缺氧的疼痛有效，但對血液滲出造成的疼痛應該沒有效果。臨床是否如此？臨床上最常見的血液滲出造成的疼痛是急性踝關節扭傷，我們用中英文的搜尋引擎，沒有搜尋到急性踝關節扭傷可以用活動關節的辦法，事實上，臨床工作中，醫生總是讓患者踝關節制動。因為再灌注活動對這類疼痛的治療是有害的，這是一個有力的反證。
各類疼痛中，有缺血性的，有出血性的，也有與血液沒有太大關係的，如三叉神經痛等神經病理性疼痛。我們認為：再灌注活動對缺血性的疼痛有益，對出血性的疼痛有害，對神經病理性疼痛無益也無害。
綜上所述，肌筋膜疼痛具有缺血的特徵，我們以往在實施外治療法過程中增加的一些手法或者活動，能夠使得缺血組織得以再灌注，改善肌筋膜缺血的狀況，有效緩解或消除疼痛。因此，我們認為這些名目繁多的手法或者活動應該具有一個共同的名字---再灌注活動。
當然，這些活動改善血供治療疼痛可能僅僅是一個原理或路徑，可能還有其他的作用機理、路徑，如這些活動能促進關節滑液循環，改善關節軟骨的營養，增強膝關節的穩定性，等等。再灌注活動僅僅是通過分析推導出的結論，要證實這個理論是否準確，還需要進一步的實驗支持，希望同道們參與進來。