八、口腔內血管瘤

（三）雷射手術毛細血管瘤選擇Nd：YAG雷射或CO2雷射治療。 用CO2雷射治療時光束對正血管瘤連續輸出，把血管汽化。 良性血管內皮瘤發生於口腔內的臨床上也較常見，但腫瘤一般不大而成灰紅色結節狀。

（一）概述
口腔內血管瘤是一種多發病，由於發生其內的血管瘤大小、分型及部位不同，因而在臨床上的治療中方法眾多，但均無較好的療效。隨著雷射技術的發展套用，在治療口腔內血管瘤的病例中解決了硬化、切除難及特殊部位的血管瘤治療難題、昔日無法治療的特殊腫瘤，今日可以不難得到治療。由於雷射治療的方法靈活多樣，因而必須全面了解口腔中各類血管瘤的性質（見附圖22、23、24、25、28、29）。
1．病理　 血管瘤主要是由血管的內皮細胞或外皮細胞或血管球細胞發生的腫瘤。先天發生的約占70％，血管的發育分三個階段：①叢狀期，形成廣泛分布的毛細血管網。②網狀期，部分血管合併和擴大形成較大的血管腔。③管狀期，形成可識別的動脈和靜脈。有的觀點認為血管異常發生於叢狀期，可出現毛細血管瘤；異常發生於網狀期時形成海綿狀血管瘤；管狀期發生異常形成動、靜脈畸形。
2．臨床分型　血管瘤可發於口內舌、頰、齦、齶、懸雍垂、咽後壁等部位。其大小不等，形狀各異，有的突起似桑椹，有的表面光滑微隆起，呈紫紅色或鱗紅色。觸之柔軟，可壓縮。良性血管瘤分類有：
（1）毛細血管瘤　 此型在臨床中最多見，而以兒童多發。病變主要由增生的毛細血管構成，毛細血管排列緊密，呈瀰漫性或分葉狀。腫瘤高出皮表，鮮紅色或者紫紅色斑塊結節。黏膜毛細血管瘤常呈息肉樣突起，體積一般不大，無包膜，但境界清楚。用手指壓迫時腫瘤可縮小，顏色變白，解除壓迫後恢復原來腫瘤的體積及顏色。
（2）海綿狀血管瘤　 兒童及成人均可發生，腫瘤淺在時局部呈藍色或紫色；深在時其表皮顏色正常。形狀不規則，表面高低不平，似海綿狀柔軟並有壓縮性。觸到結節狀硬物系靜脈結石改變。海綿狀血管瘤主要由內皮細胞襯裡的海綿狀血管構成。其表現可以為局限性斑塊，也可呈瀰漫性增生。而後者往往使器官變形，如舌部發病者呈巨舌症，或口唇發病者呈巨唇症。有毛細血管瘤者形成混合型血管瘤（見附圖30）。
（3）蔓狀血管瘤　 主要由彎曲、厚擘的靜脈型、動脈型血管所構成的良性腫瘤。動脈型血管為主的病變常見於頭頸部，外觀呈蔓藤狀或蚯蚓狀的突起，邊界不明。觸診時局部溫度感覺較高，並有震顫。聽診有吹風樣的雜音。
（4）良性血管內皮瘤　 主要以嬰兒多發，體積一般不大，為灰紅色結節狀，實性感，無包膜，分界不清。腫瘤由典型的內皮細胞構成，大部分呈實性。良性血管內皮瘤呈浸潤性生長。手術治療為首選。
（5）血管球瘤成人多發。臨床表現為疼痛性結節，瘤體比較小，約為1厘米。分界清楚，比較柔軟。組織內有較多的厚壁血管，周圍環繞多呈排列整齊，形態一致的嗜酸性上皮樣細胞，即血管球細胞增生形成的瘤細胞（見附圖27、31）。
（6）葡萄酒色痣　 面部發病損較多，但也常見於口腔黏膜中。主要由毛細血管擴張所致，外觀呈深紅色或紫紅色斑片，邊緣不整齊，與皮表平行，不突出或形成腫塊，按壓退色。
3．Laser治療雷射治療的方法套用也較多，根據腫瘤的分類以及發病部位，可選擇CO2雷射或Nd：YAG雷射。但從分類與雷射的波長作用，Nd：YAG（1.06μm）雷射套用最多，CO2雷射僅適用於1cm以下，及體表皮膚上的血管瘤，若發生於真皮層內的血管瘤CO2雷射治療後，遺留下的皮膚損傷較大，因而在臨床血管瘤的分類中，適用的類型較少，與其波長(10.6)有關。治療中大量血紅蛋白吸收雷射而不能進行血管切割。
（二）雷射術前準備
血管瘤的治療，術前準備主要以巨大血管瘤為主（5～15cm以上腫瘤），手術必須嚴格無菌，由於大多數血管均採用腫瘤內密閉切割術，手術不嚴格極易造成感染。嚴格無菌鋪敷準備。手術洗手等。Nd：YAG石英光刀60cm長用碘酊消毒，再用75％乙醇脫碘，以肢體、軀幹常用。
麻醉：血管瘤體積不同，及部位、年齡等各異，所用麻醉也不同，一般＞5cm以上腫瘤，不合作患兒用全麻。合作兒童、成人等常用局部注射麻醉（2％利多卡因＋1：1000腎上腺素直接注入腫瘤內）。
（三）雷射手術
毛細血管瘤選擇Nd：YAG雷射或CO2雷射治療。前者常用功率15～20W，後者功率10～20W。患者仰臥或坐位頭抬高（較小毛細血管適用）。術者手持光刀，如用Nd：YAG雷射，無突出增生灶，光纖頭與平面垂直，掃描式照射直至腫瘤變白。突出腫瘤體，光刀與平面平行切割，創面有輕微滲血時將光刀與之呈90°垂直，間隔切面3mm，照射創面。用CO2雷射治療時光束對正血管瘤連續輸出，把血管汽化。治療中光束必須與術面均勻，切不可過深，或將創面汽化成高低不平。光束與腫瘤保持均衡功率及整齊的運行切割速度對治療恢複比較完整。而且不留癒合後傷痕。
海綿狀血管瘤主要發病於真皮及黏膜下組織等深部，因而治療中雷射主要用Nd：YAG光刀，採用插入腫瘤內，進行封閉式切割。腫瘤形狀不規則，高低不平，突出明顯的腫瘤均系血管增擴張部位，光刀輸出高功率能量，在此同時將光刀插入不退出，並將主要血管結構的組織切割。密閉式切割，能量輸出及切割腫瘤的時間、速度必須嚴格掌握。每次切割應根據腫瘤的發病部位及腫瘤內血竇大小隨時調整輸出功率。光刀在腫瘤內運動必行快速。較大血竇可延長1～2秒，功率稍增高。採用多點進入。切割完一個部位，退出光刀後排出經雷射作用後的血液。結束手術時口腔內可用無菌紗布捲成團對腫瘤做適當壓迫。
蔓狀血管瘤由於為厚壁的動、靜型血管構成，多呈很明顯的蚯蚓狀或蔓藤狀突起，光刀可直接似穿刺靜脈血管輸液樣插入。輸出功率（作者常用50～60W）較高，光刀將整個血管切割，範圍達邊緣的正常組織（此時應減少雷射功率）。結束治療後用紗團囑患者咬於口內進行壓迫，最好12小時拆除口內壓迫物。
良性血管內皮瘤發生於口腔內的臨床上也較常見，但腫瘤一般不大而成灰紅色結節狀。作者主要用CO2雷射，功率15～20W，光束與腫瘤相一致汽化切割，採用連續輸出。切割深度及寬度治療前應比較清楚，不必做大範圍切除過多的正常組織。手術中出血影響光的切割作用時用棉球稍作壓迫，待血液暫停後繼續將腫瘤切割完。出血較多，CO2雷射無法進行手術者，改換Nd：YAG雷射手術。
口腔血管球瘤發生於黏膜下組織的較多見而且分界清楚，及腫瘤體積較小。手術用CO2雷射或Nd：YAG雷射均可，但是Nd：YAG雷射比CO2雷射更易於手術。用CO2雷射治療（功率15W～20W）必須連續性，將腫瘤體切割後再處理殘基。Nd：YAG雷射（功率20～30W）刀直接輸出雷射插入瘤內，出光時延長3～5秒鐘將血管瘤徹底汽化。排出瘤內血液，無出血後結束手術治療。
葡萄酒色痣以皮膚淺層的毛細血管擴張而致。根據臨床觀察Nd：YAG治療1次痊癒率占90％以上；CO2雷射治療不易徹底，尤其是治療面過深時易留下不同程度的創痕，可能與光波有差別。Nd：YAG雷射功率15W，刀頭平齊。出光無散射，對局部進行無均衡掃描式照射。光刀頭與病灶間隔0.5～1cm。治療面以局部組織由深紅或紫紅色轉變為淡白即可，切不可過重。治療面可塗龍膽紫。
（四）術後處理
雷射治療血管瘤是目前比較理想的有效方法，為取得完好的結果，大血管瘤術後必須套用藥物治療，尤其是口腔內巨型血管瘤。因此術後施以抗菌消炎藥及能量合劑，手術中嚴格無菌術者加大維生素C用量（5～8g）及多簇維生素的治療1～2周，可不需用抗生素。術後不用激素治療，凝血劑的套用應根據治療考慮，一般雷射治療中多以密閉式切割，而且雷射有直接封閉血管的特殊功效，因而出血極少，可不必套用促凝劑。
手術後口腔內創面加強保護1～2周，忌食粗硬食物損傷術面，同時避免高溫、刺激強的食物，尤以巨舌症似血管瘤術後更應注意。口腔衛生，這一點很重要，特別是巨大血管瘤的雷射術後，患者的日常生活不便，可用硼砂漱口液或雅仕潔口劑每天含漱數次，或用棉簽清潔口腔。治療後，腫瘤灶可出現反應，不能正常進普食（咀嚼受限），應進流質或半流質飲食。