概述
個人健康保險是指以單個自然人為投保對象的健康保險。個人健康保險是相對於團體健康保險而言的。個人健康保險與團體健康保險是基於承保對象進行劃分的結果。現實生活中,很多人並不能得到團體健康保險的保障,在他們的經濟條件能夠承擔的情況下,通過購買個人健康保險是解決健康保障問題的手段之一。個人健康保險保單的投保人與被保險人通常為同一人。投保人對健康保險保單中包含的一些條款,如保險金額水平和續保規定,有一定的選擇權。保險人一般根據投保人的選擇計算或調整保險費。個人健康保險的主要險種包括醫療保險、疾病保險、收入保障保險和長期護理保險等。
分類
1、按投保時間長短分類:短期健康保險和長期健康保險2、按保險責任分類:疾病保險,醫療保險,失能收入保險和護理保險3、按給付方式分類:費用型保險(就是補償醫療費用)、津貼型保險(就是定額給付)和提供服務產品(保險人直接參與了醫療服務的提供,可依據被保險人的需求而提供相應的服務)
健康險費率
決定健康保險費率的因素主要包括:疾病發生率、殘疾發生率、疾病持續時間、利息率、費用率、失效率、死亡率等。其他因素如展業方式、承保習慣、理賠原則及其公司的主要目標等也會影響健康保險費率。醫院管理和醫療方法、經濟發展、地理環境等條件的變化則同樣給我們對將來賠款的預測帶來影響,但這些因素不容易被完整的、準確的預測。1.統一費率原則
2.階梯費率原則
3.逐年變動費率原則
4.均衡保險費原則
以上各種方法雖有各自的優勢,但它們都必須同時考慮風險的估測、費用支付、利潤和其他被動安全係數等問題。
對於不能達到標準條款規定的身體健康要求但可以有條件承保的被保險人,可以按照次標準體保單來承保,在制訂費率時往往採用的方法有:
(1)減少保單收益支付期
(2)減少保單收益
(3)提高等待期
(4)規定除外責任或者進行限制保障等
特點
(一)保險期限除重大疾病等保險以外,絕大多數健康保險尤其是醫療費用保險常為一年期的短期契約。
(二)精算技術
健康保險產品的定價主要考慮疾病率、傷殘率和疾病(傷殘)持續時間。健康保險費率的計算以保險金額損失率為基礎,年末未到期責任準備金一般按當年保費收入的一定比例提存。此外,等待期、免責期、免賠額、共付比例和給付方式、給付限額也會影響最終的費率。
(三)健康保險的給付
關於“健康保險是否適用補償原則”問題,不能一概而論,費用型健康保險適用該原則,是補償性的給付;而定額給付型健康險則不適用,保險金的給付與實際損失無關。
(四)經營風險的特殊性
健康保險經營的是傷病發生的風險,其影響因素遠較人壽保險複雜,逆選擇和道德風險都更嚴重。此外,健康保險的風險還來源於醫療服務提供者,醫療服務的數量和價格在很大程度上由他們決定,作為支付方的保險公司很難加以控制。
(五)成本分攤
由於健康保險有風險大、不易控制和難以預測的特性,因此,在健康保險中,保險人對所承擔的疾病醫療保險金的給付責任往往帶有很多限制或制約性條款。
(六)契約條款的特殊性
健康保險無需指定受益人,且被保險人和受益人常為同一個人。
健康保險契約中,除適用一般壽險的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價值條款等外,還採用一些特有的條款,如既存狀況條款、轉換條款、協調給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。
(七)健康保險的除外責任
健康保險的除外責任一般包括戰爭或軍事行動,故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢,墮胎導致的疾病、殘廢、流產、死亡等。
個人健康保險常用條款
(1)續保條款。
該條款包括兩方面的內容,
一是保險人有權拒絕續保,或有權解除健康保險單的環境因素或條件;
二是保險人有增加健康保險單的保險費的權利。
(2)寬限期條款。
即規定一定時間的期限,投保人未按期繳保險費的,若在寬限期內,保險契約仍然有意義,若期滿仍未繳費,保險契約失效。
(3)復效條款。
指投保人由於未繳費而造成保單效力中止的一段時間內,有權申請並與保險人達成復效協定,從而恢復保險單效力。
(4)等待期、觀察期或事先存在條件條款。
等待期或觀察期條款是指健康保險契約生效一段時間後,保險人才開始承擔保險單責任。事先存在的條件在個人健康險中通常被定義為發生的傷殘或者第一次出現的疾病,或者健康保險單簽約前並未在保單中予以披露的事件等。如果保險人對於被保險人已經披露的條件不予排除,那么這個條件將受到保險人的保障。
(5)不可抗辯條款。
即在保單生效滿一定期限之後,保險人不得以投保人在投保時存在不如實告知為由解除保險契約。
(6)索賠條款。
被保險人在損失發生後,必須在規定的時間內用書面形式向保險公司報告損失的發生並提出索賠要求,以及在規定時間內提供損失證明等。保險公司在收到損失證明後,也必須在規定時間內對保險人進行損失賠付。
注意事項
健康是一個永恆的話題。由於現今環境的下降,人們對自身的健康更是特別上心,從而催生了人們保險意識的提高。健康保險是幾款基礎險種中的一種,是一種給付型的險種,很受消費者的青睞。同時健康險富含有重大疾病保險和住院醫療保險;但是在購買的時候並不是所有的消費者都會重視健康險的條款。其實面對繁冗複雜的保險條款,大家都沒有耐心一字一句的斟酌。保險專家表示,健康險中有幾條重點條款是一定要注意的。注意一,比例給付條款。比例給付條款也稱為共保條款。比例給付條款規定,對醫療費用中超過免賠額部分的,採用保險人與被保險人共同分攤的比例賠償辦法。一般而言,被保險人自己需要承擔的自付比例為20%-30%,其餘部分由保險公司承擔。這樣的規定,是為了控制被保險人在接受治療時的醫療費用總額。
注意二,免賠額條款。免賠額條款是健康保險契約的常用條款,也是健康保險契約區別於其他人身保險契約的重要特徵之一。該條款的基本內容是,當約定的保險事故發生後,在保險公司給付保險金之前,被保險人須自己先支付一部分醫療費用,即保險人只負責對其醫療費用中超過免賠額的部分進行補償。
注意三,等待期條款。等待期條款即觀察期條款,健康保險契約基本上都設定了這項條款。該條款規定,在保險單生效後的一段時間內,如果被保險人因疾病而發生醫療費用支出或導致收入減少,保險人不負責賠償。一般情況下,一年短期健康險的等待期為31天,長期健康險的等待期為90-180天。
注意四,給付限額條款。給付限額條款針對被保險人的醫療費用規定了費用或服務量的最高限額,限額以內由保險人承擔,限額以外的部分需要由被保險人自己承擔。
注意五,體檢條款。體檢條款要求被保險人在提出索賠後,保險人有權要求被保險人接受由保險人指定的醫生或醫療機構的體檢,以便保險人確認索賠的有效性和具體賠付金額。
注意六,受益人條款。受益人條款規定,一般情況下健康保險契約的受益人為被保險人本身,如果被保險人死亡,其保險金將作為被保險人的遺產,由其法定繼承人繼承,這一點與人身保險下的其他保險不同。
相關條目
參考文獻
1.↑保險原理與實務.中國財政經濟出版社,2005年10月
2.↑索曉輝,曹燕平,成小兵.保險代理從業人員基本資格考試複習指南.中國物價出版社,2003年10月第1版