分類
小兒外科/兒童頸椎的手術/齒狀突畸形的手術/寰樞椎融合術
ICD編碼
81.01
概述
Gallie寰樞椎融合術用於齒狀突畸形的手術治療。 齒狀突畸形是一種少見的先天性畸形，包括齒狀突發育不良、齒狀突末端小骨、齒狀突分離及齒狀突缺如。齒狀突畸形因局部僅有韌帶組織固定於寰樞關節，使局部很不穩定，容易因外傷導致脫位而引起脊髓損傷。臨床上可無症狀，但當受到輕微外傷時就可出現延髓或上段頸髓受壓症狀。文獻報導多為青少年受累，表現為肌力減弱、共濟失調、枕下部及頸部疼痛、斜頸、項肌緊張、活動受限等。有的可呈進行性四肢麻木，嚴重者出現四肢癱瘓而死亡。治療上多主張積極手術。對無意中查體發現齒狀突前後不穩定的距離小於5mm者，是否採取預防性增加穩定性的手術尚有爭議，因為術後限制病兒的頸部活動難以使病兒及家長所接受。應將手術治療與非手術治療的利弊交代清楚，然後再做出是否進行預防性融合術的決定。對於頸部有疼痛者可先行頸托固定，未見改善者則行寰樞椎融合術。對於頸椎不穩定而產生神經根症狀者，可行枕頸融合術。對於頸髓受壓者則行寰椎後弓或樞椎椎板切除，擴大枕骨大孔，切除纖維帶，以達到解除對小腦、延髓及上段頸髓的壓迫，然後行枕頸融合術。
寰樞椎融合術有多種方法，其中Gallie，Brook和Jenkins的方法最常用，Gallie方法的優點是只有一根鋼絲通過寰椎的椎弓，但缺點是擰緊此鋼絲可引起不穩定的寰椎向後移位，最後融合在一個脫位的位置上。Brooks方法的缺點是需要在寰椎與樞椎的椎弓板下穿鋼絲，增加手術的危險性，但可抵抗旋轉、側方及後伸活動。所用鋼絲的粗細應根據病兒的年齡與椎管的大小，選擇18～22號的鋼絲。6歲以下的兒童則不能使用鋼絲固定，代之將植骨塊置於去除骨皮質的融合部位。術後使用Halo或者Minerva石膏制動。
適應症
Gallie寰樞椎融合術適應證
1.齒狀突畸形引起神經症狀。
2.齒狀突不穩定，向前或向後移位超過5mm。
3.齒狀突不穩定持續性加重。
4.頸部因寰樞椎不穩定導致持續性不適感，經保守治療無緩解。
禁忌症
寰椎後弓不完整者，應採用枕頸後融合術。
術前準備
1.頸部側位及開口正位X線片，顯示齒狀突畸形，CT檢查顯示齒狀突畸形類型。
2.MRI檢查了解頸髓及神經根受壓情況，進一步除外脊髓空洞症、頸髓或小腦腫瘤。
3.有神經症狀者應先進行顱骨牽引1～2周，使之復位，神經功能得到恢復，減少頸髓刺激症狀，然後再考慮手術。
4.床上大小便訓練及俯臥位訓練。
5.預製背側及腹側石膏床各一個，其長度自頭頂至雙大腿中部。
6.術前1d頸2棘突定位，有助於術中確定棘突位置，並從頸椎側位片上確定獲得了適當的力線。
麻醉和體位
全身麻醉、氣管內插管。病兒取俯臥位，頭置於特製的可旋轉的頭架上或用於小腦手術的頭托上進行顱骨牽引，保證頸椎獲得穩定後進行手術。
局部解剖
局部解剖示意圖見12.28.1.1.1-1，12.28.1.1.1-2。
手術步驟
1.切口
從枕下至需要融合的下端做一中線切口。
2.顯露
沿切口方向，皮內注射1∶50萬腎上腺素以幫助止血。在相對無血運的中線、肌間隔及項韌帶內向深部切開，注意不要顯露任何多於需要融合的區域，以減少融合自發延伸的機會。採取骨膜下解剖，顯露寰椎後弓和C2椎弓板，用刮匙去除C2的肌肉和韌帶附著點，仔細地沿寰椎向外側解剖，防止損傷椎動脈和C1表面、距中線2cm以內的椎靜脈叢。顯露C1表面時，不應超過中線外側1cm。一般不需要去除C1與C2表面的骨皮質。
3.植骨與固定
從髂骨嵴切取包含皮質和松質骨的骨塊，將適當大小的鋼絲攀從下向上穿過寰椎椎弓下方，將骨塊置於C2椎弓板和C1弓的表面和鋼絲的下方固定。再將鋼絲的一端穿過C2棘突，並與其自身擰緊以固定移植骨塊。也可採用Fielding改良鋼絲固定植骨塊的方法。
4.閉合切口
生理鹽水沖洗傷口，分層閉合切口並留置引流管。
術後處理
Gallie寰樞椎融合術術後做如下處理：
1.術後可立即採用骨骼牽引，直至無明顯腫脹。
2.改用Minerva石膏、Halo背心或石膏，或頸胸矯形器制動，通常需要制動12周。
