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診斷方法
不熟悉這種損傷而誤診者並非少見。缺乏對頸椎過伸性損傷基本病理變化和X線表現的認識,尤其對症狀輕微者或老年人更易誤診。因此診斷時應注意以下幾點:
1.詳盡病史的採集,常能提供損傷機制;顱腦傷患者,也應設法了解損傷時的姿勢和暴力。
2.顱及面部損傷都應攝頸椎X線片,對任何有懷疑的患者,把頸椎攝片列為常規,以避免因其他部位損傷掩蓋了頸椎損傷。
3.側位X線片上必須清晰顯示上下頸椎結構,上頸椎損傷而神經症狀表現低位時,必須注意觀察低位顱頸椎有無變化,伸屈側位X線片有一定價值。
4.典型的脊髓損傷中央綜合徵,常能提示頸椎過伸性損傷,而其他類型脊髓損傷,必須結合其他各項檢測再作出判斷。
5.考慮其他機制引起的頸椎脊髓傷時,例如椎體垂直壓縮性骨折等也可能造成脊髓中央綜合徵。
治療措施
頸椎過度伸展性損傷
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非手術治療
一經確診,即常規套用Glisson帶牽引,其重量為1.5~2.5kg。牽引位置宜取頸椎略屈15°。持續牽引2~3周,然後採用頭頸胸石膏或塑膠頸托以保護1~2月。在牽引期間,套用速尿和地塞米松靜脈點滴,以利脫水並提高機體應激能力。其牽引目的是使頸椎損傷節段得到制動,略屈曲位能使頸椎椎前結構(韌帶等)癒合,後結構例如折皺的黃韌帶舒展並恢復常態。
筆者單位無選擇性對牽引治療中的3例施行了手術治療,其結果並非滿意。僅極少數損傷後表現節段性不穩,症狀加重並確有致壓物存在者方可考慮手術。通常取前路減壓同時套用植骨融合。
過伸性頸椎損傷引起的脊髓中央綜合徵,預後通常比較良好,症狀越輕恢復越快且全面。通常下肢最先開始恢復,最早於傷後3小時即見恢復,其次是膀胱功能,上肢恢復最遲,手部功能恢復最差,常因脊髓損傷波及前角細胞,致手內在肌萎縮,而殘留某種功能障礙。其他類型脊髓損傷,同樣取決於損傷的嚴重程度。
手術治療
頸椎脊髓過伸性損傷常合併頸椎退變增生、頸椎後縱韌帶骨化等,由於頸椎損傷而誘發發病,非手術治療常收效甚微。因此,選擇性手術減壓為功能恢復創造了良好的條件。
適應證 (1)脊髓損傷後非手術治療無明顯效果並確定有準確損傷節段;(2)影像學檢查X線,CT或MRI有明顯骨損傷並對脊髓有壓迫者;(3)臨床症狀持續存在,在保守治療過程中有加重趨勢;(4)合併頸椎病變和後縱韌帶骨化,因外傷而誘發者,待病情穩定後手術治療。
手術治療 根據脊髓致壓物的部位和範圍,選擇適宜的進路和減壓方法。以前方為主的壓迫,如單個或少數節段宜施行前路減壓,以後方為主的壓迫或廣泛的後縱韌帶骨化的前方壓迫,應選擇後路減壓。
發病機理
頸椎過伸性損傷大多見於高速行駛的車輛急
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這種暴力視其著力點不同,除可造成前面所提及的頸椎後脫位、Hangman骨折及齒狀突骨折伴寰樞後脫位等各種損傷處,其最為嚴重的後果是對脊髓的損害。
在正常頸椎仰伸時,椎管內脊髓及硬膜囊呈摺疊樣(手風琴式)被壓縮變短;但若前縱韌帶斷裂、椎間隙分離,則可使脊髓反被拉長。此時的硬膜囊具有一定的制約作用。在此情況下,如該傷者頸椎椎管較狹窄,則易使脊髓嵌夾於突然前凸、內陷的黃韌帶與前方的骨性管壁之中;尤其是在椎管前方有髓核後突或骨刺形成的前提下,這種對沖性壓力,最後易集中到脊髓中央管處,以致引起該處周圍的充血、水腫或出血。如中央管周圍受損程度較輕,則大部分病理過程有可能完全逆轉痊癒;但如果脊髓實質損傷範圍較大,傷情較重,一般難以完全恢復,而易殘留後遺症。
病理改變
頸椎過度伸展常伴有脊髓損傷。許多
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臨床表現
1.頸部症狀 除頸後部疼痛外,因前縱韌帶的受累,亦同時伴有頸前部的疼痛。頸部活動明顯受限,尤以仰伸(切勿重複檢查)。頸部周圍多伴有明顯的壓痛。
2.脊髓受損症狀 因病理改變位於中央管周圍,愈靠近央管處病變愈嚴重,因此錐體束深部最先受累。臨床上表現為上肢癱瘓症狀重於下肢,手部功能障礙重於肩肘部。感覺功能受累主要表現為溫覺與痛覺消失,而位置覺及深感覺存在,此種現象稱為感覺分離。嚴重者可伴有大便失禁及小便瀦留等。
輔助檢查
一.X線平片
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外傷後早期X線側位片對臨床診斷意義最大,應爭取獲取一張清晰的平片。典型病例在X線片上主要顯示:
1.椎前陰影增寬 損傷平面較高時(少見)主要表現為咽後軟組織陰影增寬(正常為4mm以下);而損傷平面在頸4~5椎節以下時,則喉室後軟組織陰影明顯增寬(正常不超過13mm)。
2.椎間隙增寬 受損椎節椎間隙前緣的高度多顯示較其他椎節為寬,且上一椎節椎體的前下緣可有小骨片撕下(約占15%~20%)。
3.其他 大多數病例顯示椎管矢狀徑狹窄,約半數病例可伴有椎體後緣骨刺形成。
二.MIR檢查
對椎間盤突出、軟組織損傷及脊髓受累程度的判定意義較大,有條件者應爭取之。
三.其他
CT掃描對骨骼損傷及髓核脫出的判斷亦有一定的作用,可酌情選用;注意有無罕見的椎板骨折征。急性期不宜選用脊髓造影。
鑑別診斷
此種損傷主要應以下傷患鑑別:
1.脊髓前中央動脈綜合徵
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因兩者可在完全相類似的外傷情況下(例如急剎車)發生,均出現癱瘓,因而易混淆,對其鑑別可參見表一。
表1 頸椎過伸性損傷及脊髓前中央動脈綜合徵鑑別診斷
項目 頸椎過伸性損傷 脊髓前中央動脈綜合徵 外傷機轉 脊髓中央管周圍損傷 脊髓前中央動脈受阻 癱瘓特點 上肢癱瘓重於下肢 下肢癱瘓重於上肢 感覺障礙 感覺分離 較輕、一般無感覺分離 椎前陰影 明顯增寬 一般正常 骨刺形成 可有,一般較輕 均較明顯
2.脊髓空洞症
其病理改變解剖部位兩者相似,症狀類同,故易混淆。但本病一般無嚴重的外傷史,且X線平片上椎體前陰影無增寬症,而MRI檢查時顯示脊髓中央有空洞形成。
3.急性椎間盤脫出症
因本病發生突然,多見於外傷後,且伴有脊髓症狀,故需鑑別。但髓核脫出時其外傷並不一定嚴重,甚至一般的咳嗽也可引起;脊髓受累以椎體束為主,少有感覺分離現象,MRI檢查有確診意義。
4.其他
尚應注意同頸椎管狹窄症、脊髓型頸椎病及其他波及脊髓的傷患者鑑別。