手術名稱
隧道式喉氣管重建術
別名
隧道式喉氣管成形術
分類
耳鼻喉科/喉手術/瘢痕性喉狹窄手術/喉氣管成形術
ICD編碼
31.7919
概述
由於外傷、手術等原因，尤其曾經手術未能矯治，採取隧道式喉氣管重建術可明顯減輕病人痛苦，簡化術後護理，縮短住院日期。
隧道式喉氣管重建術的原理是不做喉裂開，通過頸部氣管瘺孔，導入線連擴張器用牽拉線連擴張器法，梯次擴大狹窄部，設計的最後一個擴張器的外徑與擬用的T形矽膠管外徑相等，擴張後，把T形矽膠管拉入，整個手術一氣呵成。由於創傷小，反應輕，擴大新竇道與T形管同直徑，起密封作用，無論會厭功能是否正常，均不須鼻飼，可在門診治療。
T形矽膠管設計成側管粗，主管細。其作用：①萬一留置後嗆咳，可自側管送食防止堵塞主管上移，保證正常呼吸和飲食。②留置擴張器到拔管後，一旦須繼續留管，可在局麻下更換新T形管。
適應症
隧道式喉氣管重建術適用於：
1.外傷性喉氣管狹窄。
2.手術後，包括各類型喉截除功能重建術後引起的狹窄。
禁忌症
1.外傷急性期。
2.閉鎖性狹窄其長度超過1cm者。
術前準備
詳細了解狹窄部位，採用間接、直達喉鏡或光導纖維鏡檢查。必要時進行碘化油造影，以確定狹窄部位及程度。
因手術在局麻下施行，因此要做好精神安慰，取得充分合作。對精神緊張者，術前夜應給予鎮靜或安眠藥。
麻醉和體位
一般採用局部浸潤麻醉，加喉及氣管內黏膜表面麻醉。由於瘢痕組織麻醉效果較差，表面麻醉劑最好採取以下配方：丁卡因、苯酚各半份，薄荷油和水各1份，混合即成。用0.8mm不鏽鋼絲，前端利用鋼鋸條磨成利刃，鑿成倒刺裹上棉花成卷棉子。蘸上述局麻劑，塗布喉、氣管黏膜，並留置於瘢痕狹窄部10min左右，可取得滿意的麻醉效果。
一般取仰臥位，必要時墊肩或略垂頭。
手術步驟
由於喉狹窄，正常呼吸通道受阻，病人帶有氣管套管應先取出，露出頸部瘺孔。皮膚常規消毒，並用1%丁卡因向瘺孔內噴霧表面麻醉一次。如反應咳嗽咳出分泌物，可吸引乾淨，病人安靜後可補充消毒，並常規鋪巾，浸潤麻醉。用上述棉子塗布複合表麻劑，並留置狹窄部片刻，以達到充分麻醉。
1.切口 由於隧道操作，不須大切口，如戴10mm氣管套管，須將瘺孔上方，由套管形成的蹼樣組織切開即可，一般用高頻電刀切開，可避免止血。
為便於操作，可用乳突撐開器把瘺孔撐大。
2.導入線連擴張器 此時可向喉內伸入誘導物，狹窄輕者，可用導尿管；重者可用不鏽鋼絲。上述用不鏽鋼絲製成的卷棉子，也可作為誘導物，在留置片刻充分麻醉後，進一步向上伸，使其進入咽腔，其末端彎成小圈，可以穿線。將線連擴張器的頭線穿入，令病人張口，推送不鏽鋼絲，能看清卷棉子，由助手用止血鉗挾住拉出口外，即帶出擴張器。
3.牽拉擴張器擴大狹窄部 擴張器的直徑從6mm開始，每個遞增1mm，最大的一個和T形矽橡膠管的外徑相等，並且每隔一個製成齒輪狀，尖端磨成刃。拉擴張器過狹窄處時，比較費力，助手應伸示指到咽部，一手拉緊口外線，示指用按捺法，增加線的張力，使擴張器通過狹窄部。
全部擴張器通過後，勿急於抽線，可在尾線上縛一個備用，拉出口外。複查發現拉入T形管長短不合適時，可拔出T形管，利用此備用線，重新拉入修正後的T形管。
4.測量T形管留置長度 可利用導尿管或上述不鏽鋼絲卷棉子，自頸瘺伸入喉腔，助手則通過鼻腔插入光導纖維鏡觀察，留置正確位置。當導尿管或卷棉子頂端到達室帶上1mm時，如室帶標誌不清，也可以杓狀軟骨為標誌，略低於其上緣即可示意術者在頸瘺下線用止血鉗夾住導尿管或卷棉子，隨即抽出，可按此段修剪T形管。
5.納入T形管 用擴張器尾線拉入T形管牽拉器。如無牽拉器也可用粗絲線貫穿管的上端作牽拉用。術者用止血鉗夾住上支管頂端，從瘺孔向上推送，助手則在口腔牽拉，通過下推上拉，可順利地通過狹窄。如果單純從下口上送，很可能在狹窄部膠管捲曲，不能正確留置。上支完全進入後，術者可用止血鉗夾住下支末端，並使膠管捲曲上擠，露出瘺孔下緣時，即可塞入下支管，並朝著氣管方向，因勢利導，塞入T形管。
6.複查T形管留置高度 按上述方法測出並修剪的T形管納入後不一定完全符合，必須用光導纖維鏡重新檢查，高度要達室帶上1mm，手術才能結束。如偏高偏低，均須將T形管拔出，重新修剪後，利用備用線，按以上操作方法再納入，並再次檢查高度，直至達到上述要求後，才能抽掉備用線，結束手術。
如用縫線牽拉，在明確留置合適後，可把縫線一頭剪斷，牽拉另端抽出。
術中注意要點
T形矽橡膠管留置高度至關重要，關係到手術成敗，必須按上述標誌嚴格掌握，如低於上述平面，手術台上雖然可以獲得良好通氣，甚至還獲得良好發聲。但由於T形管的留置壓迫，1～2d內必將發生水腫反應，再次出現喉梗阻。此時瘺孔及竇道都處於反應腫脹狀態，麻醉效果受到影響，加上病人對再次梗阻疑慮重重，很難充分合作，此時換管最為不利。預防方法就是手術留置T形管時，上口必須出聲門。但也不能偏高，否則，進食吞咽時，T形管頂撞會厭，會引起明顯疼痛。這種疼痛往往不得不將管拔出，修剪合適後重新納入才能解除。如留得過高，術後將引起飲食明顯嗆咳，因為矽橡膠管壓住了會厭，使其喪失功能。時間久了，還會引起會厭舌面與舌根粘連癒合，成為一個直立形無功能的會厭。雖然可在直達喉鏡下分離粘連，卻使病人增加了不必要的痛苦。
