朗格漢斯(Langerhans)細胞組織細胞,以往曾稱為組織細胞增生症X.可分為嗜酸性肉芽腫；Hand-Schüller-Christian病；Letterer-Siwe三個亞型.儘管劃分到這些獨立亞型中的病人並不多見,然而這樣的標準對朗格漢斯細胞組織細胞增生症的臨床表現的分類依然有價值。本病發病率估計1/20萬~1/200萬.主要發生在嬰兒和兒童,也見於成人甚至老人.不少報告提到男性患者居多。
症狀和診斷
診斷方法是以臨床X線和病理檢查結果為主依據即經普通病理檢查發磧病灶內有組織細胞浸潤即可確診此症確診的關鍵在於病理檢查發現郎格罕細胞的組織浸潤因此應儘可能作活組織檢查
臨床表現 本症起病情況不一症狀表現多樣LCH,皮膚單骨或多骨損害伴或不伴有尿崩症者為局限性;肝脾肺造血系統等臟器損害,或伴有骨皮膚病變者屬廣泛性本例患者累及多系統多臟器屬廣泛性LCH
輕者為孤立的無痛性骨病變重者為廣泛的臟器浸潤伴發熱和體重減輕
(1)皮疹 皮膚病變常為變診的首要症狀皮疹呈各種開頭嬰兒急性患者皮疹主要分布於軀幹和頭皮髮際耳後開始為斑丘疹很快發生滲出(類似於濕疹可脂溢性皮炎)可伴有出血而後結痂脫悄最後留有色素白斑白斑長時不易消散各期皮疹可同時存在或一批消退一批又起在出疹時常有發熱慢性者皮疹可散見於身體各處初為淡經色斑丘疹或疣狀結節消退時中央下陷變平有的呈暗棕色極似結痂水痘最後局部皮膚變薄稍凹下略具光澤或少許脫屑皮疹既可與其他器管損害同時出現也可作為唯一的受累表現存在常見於1歲以內的男嬰
(2)骨病變骨病變幾乎見於所有的LCH患者單個的骨病變較多發性骨病變為多主要表現為溶骨性損害以頭顱骨病變最多見下肢骨肋骨骨盆和脊柱次之頜骨病變亦相當多見在X線平片上多表現為邊緣不規則的骨溶解顱骨破壞從蟲蝕樣改變直至巨大缺損或呈穿鑿樣改變形狀不規則呈圓形或橢圓形缺損邊緣鋸齒狀初發或進展病灶邊界模糊且常見顱壓增高骨縫裂開或交通性腦積水可伴有頭痛但於恢復期骨質在於邊緣逐漸清晰出現硬化帶骨質密度不均骨缺損逐漸變小最後完全修復不留痕跡其他扁骨的X線改變：可見肋骨腫脹變粗骨質稀巰或囊狀改變而後骨質吸收萎縮變細椎體破壞可變成扁平椎但椎間隙不變窄很少發生角度畸形椎弓破壞者易發生脊神經壓迫少數有椎旁軟組織腫脹頜骨病變可表現為牙槽突型和頜骨體形兩種
(3)淋巴結LCH的淋巴結病變可表現為三種形式①單純的淋巴結病變即稱為淋巴結原發性嗜酸細胞肉芽腫;②為局限性或局灶性LCH的伴隨病變常牽涉到溶骨性損害或皮膚病變;③作為全身彌散性LCH的一部分常累及頸部或腹股溝部位的孤立淋巴結多數患者無發熱少數僅有腫大淋巴結部位疼痛單純淋巴結受累預後多良好
(4)耳和乳突LCH的外耳炎症常為耳道軟組織或骨組織郎格罕細胞增殖和浸潤的結果有時很難與瀰漫性細菌性耳部感染相區別主要症狀有外耳道溢膿耳後腫脹和傳導性耳聾CT檢查可顯示骨與軟組織二者病變乳突病變可包擴乳突炎慢性耳炎膽脂瘤形成和聽力喪失
(5)骨髓正常情況下骨髓內一般沒有LC甚至侵犯多部位的LCH也難看到骨髓內有LC而LC一旦侵犯骨髓病人可出現貧血白細胞減低和血小板減低但骨髓功能異常的程度與骨髓內LC浸潤的數量不成正比僅憑骨髓內出現LC不足以做為LCH的診斷依據
(6)胸腺胸腺是LCH常常累及的器官之一
(7)肺LCH的肺部病變可做為全身病變的一部分也可能單獨存在即所謂原發性肺LCH任何年齡都可出現肺部病變但兒童期多見於嬰兒表現為輕重不等的呼吸困難缺氧和肺的順應性變化重者可出現氣胸皮下氣腫極易發生呼吸衰竭而死亡肺功能檢查常表現限制性損害
(8)肝臟全身彌散性LCH常常侵犯肝臟肝臟受累部位多在肝臟三角區受累的程度可從輕度的膽灑淤積到肝門嚴重的組織浸潤出現肝細胞損傷和膽管受累表現肝功能異常黃疸低蛋白血症腹水和凝血酶原時間延長等進而可發展為硬化性膽管炎肝纖維化和肝功能衰竭
(9)脾臟彌散性LCH常有脾肘腫大伴有外周血一系或多系血細胞減少其原因可能為脾臟的容積擴大造成血小板和粒細胞的阻滯而並非破壞增多受陰滯的血細胞與外周血細胞仍可達到動態平衡故出血症狀並非常見
(10)胃腸道病變常見於全身彌散性LCH症狀多與受侵的部位有關以小腸和迴腸最常受累表現嘔吐腹瀉和吸收不良長時間可造成小兒生長停滯
(11)中樞神經系統LCH有中樞神經系統受累並非少見最常見的受累部位是丘腦-垂體後葉區彌散性LCH可有腦實質性病變大多數患者的神經症狀出現在其他部位LCH的若干年後常見有共濟失調構音障礙眼球震顫反射亢進輪替運動障礙吞咽困難視物模糊等由丘腦和/或垂體婁肉芽腫引起的尿崩症可先於腦症狀或與腦症狀同時或其後發生也可為CNS唯一的表現
(12)Letterer-Siwe病是最嚴重的一型朗格漢斯細胞組織細胞增生症,約占1%.1例典型病例是年齡不到2歲嬰兒,發生鱗屑脂溢性濕疹樣皮疹,有時呈現紫癜皮疹,侵犯頭皮,耳殼,腹部以及頸與面部的皺褶區域.皮膚損傷可成為微生物入侵的門戶,導致膿毒血症.常見耳溢膿,淋巴腺病,肝脾腫大.重症患兒可出現肝功能紊亂伴低蛋白血症和凝血因子合成減少,厭食,急躁,體重減輕.並有明顯的呼吸道症狀(如咳嗽,呼吸急促,氣胸),嚴重的貧血,有時發生中性粒細胞減少.血小板減少常是死亡的先兆.由於這些表現,年輕患者往往被誤診或漏診.
檢查
1)血象全身彌散型LCH常有中度到重度以上的貧血網織紅細胞和白細胞可輕度升高血小板減低少數病例可有白細胞減低
(2)骨髓檢查LCH患者大多數骨髓增生正常少數可呈增生活躍或減低少數LCH有骨髓的侵犯表現貧血和血小板減低故此項檢查僅在發現有外周血象異常時再做
(3)血沉部分病例可見血沉增快
(4)肝腎功能 部分病例有肝功能異常並提示預後不良內容包括SGOTSGPT鹼性磷酸酶和膽紅素增高血漿蛋白減低凝血酶原時間延長纖維蛋白原含量和部分凝血活酶生成試驗減低等腎功能包括尿滲透壓有尿崩症者應測尿比重和做限水試驗
(5)X線檢查肺部X線檢查多為肺紋理呈網狀或網點狀陰影顆粒邊緣模糊不按氣管分支排列有的肺野呈毛玻璃狀但多數病例肺透光度增加常見小囊狀氣腫重者呈峰窩肺樣可伴間質氣腫縱隔氣腫皮下氣腫或氣胸不少患者可合併肺炎此時更易發生肺囊性改變肺炎消退後囊性變可消失但網粒狀改變更為明顯久病者可出現肺纖維化骨骼X線改變見前述
(6)血氣分析 如出現明顯的低氧血症提示有肺功能受損
(7)肺功能檢查 肺部病變嚴重者可出現不同程度的肺功能不全多提示預後不良
(8)免疫學檢查 鑒於此症常牽涉到免疫調節功能紊亂如表現T淋巴細胞亞群數量異常和T輔助與T抑制細胞的比率失常故有條件單位應進行T亞群的表型分析淋巴母細胞轉換試驗和血清免疫球蛋白定量等
(9)有新出現的皮疹者應做皮疹壓片如能做皮疹部位的皮膚活檢則更為可靠;有淋巴結腫大者可做淋巴結活檢有骨質破壞者可做腫物刮除同時將刮除物送病理或在骨質破壞處用粗針作穿刺抽液塗片送檢
(10)免疫組織化學染色 如前所述近年發現郎格罕細胞具有CDla的免疫表型以抗CDla單抗作免疫組化染色呈特異性陽性反應此外對以下四種酶也可呈陽性反應即S-100神經蛋白α-D-甘露糖酶ATP酶和花生凝集素
治療
低危組年齡＞2歲,造血系統,肝,肺或脾未受侵犯.危險組年齡＜2歲,或伴前述器官受侵犯.由於疾病持續存在,患者常不能按照嚴格設計的方案,配合治療,因而可出現多種器官受累症狀(表137-2).在0~Ⅱ組的患者,特別是那些單個系統疾病的患者,幾乎不需要全身性治療,同時幾無致殘率,也不引起死亡.有些Ⅱ組和大多數Ⅲ組(即伴多系統疾病),需作全身性治療,但一般還是有效的.Ⅳ組年輕並有多系統侵犯的患者,致殘率和死亡率高達20%,儘管復發常見,然而幾乎所有療效良好的患者最後都可中止治療.在成年患者亦可呈現慢性病情起伏的過程.
局部治療(外科和放療) 在完整評估後,單個骨受侵犯的患者和在某些情況下有多部位受損的患者,可使用局部療法.患者的病損淺表,在容易接近的及非危險的部位,可施行手術刮除.但術中要避免過大的矯形與整形手術,和損傷功能.局部放療(使用高電壓裝置)常給予骨骼畸形,眼球突出所致的視力喪失,病理性骨折,脊柱壓縮和脊髓損傷或有嚴重疼痛,或全身淋巴結腫大的患者.
化療 低危患兒＞2歲,伴單一系統疾病,或一個部位骨質或多部位骨質損害,常給予局部治療,不需全身性治療.然而,治療無效或血沉持續升高可能表明有嚴重的全身性疾病存在.低危患者＞2歲伴多系統疾病,但未侵犯血液系統,肝,肺或脾,可給予化療,常有持續的療效,然而大多＜2歲,前述器官系統受侵犯,特別有功能紊亂的患兒,儘管給予化療但仍死亡.
預後極差的患者在診斷時應作HLA配型,考慮進行骨髓移植,環孢菌素或實驗性免疫抑制或其他免疫調節治療.
在全身性朗格漢斯細胞組織細胞增生症患者,對疾病和治療中可能引起的慢性傷殘,如整容的或功能性矯形的及皮膚的病損害和神經毒性,以及情緒波動均應加以監察.
化療
低危患兒＞2歲,伴單一系統疾病,或一個部位骨質或多部位骨質損害,常給予局部治療,不需全身性治療.然而,治療無效或血沉持續升高可能表明有嚴重的全身性疾病存在.低危患者＞2歲伴多系統疾病,但未侵犯血液系統,肝,肺或脾,可給予化療,常有持續的療效,然而大多＜2歲,前述器官系統受侵犯,特別有功能紊亂的患兒,儘管給予化療但仍死亡.
預後極差的患者在診斷時應作HLA配型,考慮進行骨髓移植,環孢菌素或實驗性免疫抑制或其他免疫調節治療.在全身性朗格漢斯細胞組織細胞增生症患者,對疾病和治療中可能引起的慢性傷殘,如整容的或功能性矯形的及皮膚的病損害和神經毒性,以及情緒波動均應加以監察.
