技術簡介
逆行性胰膽管造影術（ERCP）是一項檢查胰膽管，膽囊狀態的檢測技術，是通過人體口服造影劑後，通過將內鏡插入十二指腸降部，尋找胰膽管開口的乳頭，再經活檢孔插入造影導管，注入造影劑進行X線檢查的一種方法。它可直接觀察乳頭形態及胰膽影像的綜合診斷方法。對乳頭還可活檢得以確診。是檢查胰、膽疾病的重要手段。
適應證
1.梗阻性黃疸。
2.疑膽道結石症、肝膽管狹窄。
3.疑壺腹部腫瘤、胰腺囊腫、慢性胰腺炎、膽管腫瘤或轉移性腺癌原發灶在膽胰者。
4.膽道或膽囊術后綜合征。
5.有症狀的十二指腸乳頭旁憇室。
6.x線檢查或內窺鏡檢查疑有胃或十二指腸外固定性壓迫者。
禁忌證
1.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作。
2.急性胃炎，急性膽道感染。
3.對碘過敏，某些不能用抗膽鹼藥物者。
4.心肺功能不全，頻發心絞痛；食管或賁門狹窄，內窺鏡不能通過者。
5.膽總管空腸吻合術後，無法將內窺鏡送至吻合處。
6.全身情況差，不能耐受檢查；精神病或意識障礙；或有嚴重脊柱畸形者。
相對禁忌證
1.咽喉及呼吸道疾病 如咽喉炎、氣管炎、肺結核、肺氣腫者。
2.隱性冠心病，檢查前應服藥物治療。
3.高血壓病，經控制血壓較穩定者。
4.較重度食管靜脈曲張。
5.B型肝炎表面抗原（hbsag）陽性者。
檢查前準備
1.備用器械①側視式十二指腸鏡，畢羅Ⅱ式胃次全切除術後可用前視式胃鏡。
②聚氯乙烯導管，內徑1mm，外徑1.6mm，尖端有3個刻度，每個刻度5mm，金屬導絲自末端插至導管中段，以增加導管硬度，便於插管。導管末端連線三通接頭。
③冷光源、吸引器、活檢鉗。
④帶有閉路電視的x線機。
窺鏡活檢導管用0.5%洗必泰液反覆抽吸3分鐘，導管用75%酒精浸泡半小時以上，檢查前用無菌生理鹽水沖洗備用。hbsag陽性者，最好採用專用鏡，術畢用環氧乙烷氣體消毒或浸泡於2%戊三醛內20分鐘。
3.造影劑60%泛影葡胺；50%乏影鈉。造影劑濃度用無菌生理鹽水稀釋成25%～30%即可，造影前加熱至37℃，以減少對胰管上皮的刺激。
4.病人準備①作好解釋，取得配合。
②造影時機離膽管炎發作10日以後，久病體弱的老年病人宜於發作後3周檢查。
③造影前兩日套用抗生素。
④造影前一日查血常規，血、尿澱粉酶；作碘過敏試驗。
⑤術前禁食、禁水、禁菸6～8小時。
⑥檢查前排空大小便。
⑦精神緊張者，檢查前20～30分鐘皮下注射安定10mg；呃逆或嘔吐者可注射阿托口0.5mg或654-2 10mg；體弱者靜脈注射高滲葡萄糖。
⑧檢查前15～20分鐘服祛泡劑3～5ml；用2%地卡因或4%利多卡因作喉頭咽部噴霧表面麻醉，共3次。
⑨松領口及褲帶。
檢查方法
1.體位取左側半俯臥位。檢查器械有無故障及查看病人情況；接通電源；助手右手執鏡管，檢查者立於病人右方。
2.進鏡①令病人頭後仰，張口咬住牙墊，術者以左手持十二指腸鏡距接物鏡約20cm處，用右手慢慢將鏡插入。當通過咽喉部時，囑病人作吞咽動作，順其將鏡送入食管後，再進鏡檢查。
②在直視下徐徐進鏡，插入45cm左右時可充氣，從而使胃腔張開，以便觀察胃黏膜。
③鏡入胃腔後，可邊觀察、邊吸引，若接物鏡被粘液附著影響觀察時，可充氣或充水。若胃內液體多，可予吸出，要間斷吸引，以免誤吸胃黏膜致損傷。
④先找到胃角，經胃竇達幽門，進而插入十二指腸球部及降部。
窺鏡通過幽門後，將鏡順時針轉90°左右，可見十二指腸止曲。再調節角度鈕向上，繼續進鏡越過上曲部，到達十二指腸降部而見環形皺襞。此時再逆時針旋轉鏡身復位尋找十二指腸乳頭。乳頭常位於十二指腸降部中間的內側壁，一般在80cm的深度處。
尋找乳頭的要點：在十二指腸降部先找到十二腸口側隆起，乳頭通常位於其肛側端，即靠纏頭皺襞下方；也可以先找到小帶的口側端，沿帶間溝上行可找到乳頭；有時在十二指腸降部上段發現小息肉樣隆起，為副乳頭，其肛側2～3cm常可找到乳頭；此外，乳頭表面常呈淡紅色橢圓形隆起，有的似輕度糜爛外觀，若見有膽汁溢出，即可確認。
乳頭的形態可呈乳頭型、半球型、扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀。
找到乳頭後，病人採取左側半俯臥位，調整鏡身的角度鈕，使乳頭位於視野中心。靜脈注射山莨菪鹼10mg，或解痙靈20mg，或25%葡萄糖液20ml中加654-2 10mg，以減少十二指腸的蠕動和分泌，便於插管。
辨清乳頭開口，可呈絨毛型、顆粒型、裂口型、縱口型及單孔硬化型。將乳頭開口置於視野中央，自開口插入尼龍導管，並在透視下確定插管位置。若未看清乳頭即盲目插管，全損傷乳頭部黏膜，使插管困難。
胰管和膽管的選擇性插管：由於膽總管和胰管通向乳頭開口的方式不同，常給選擇性造影帶來一定困難。膽總管和胰管匯合具共同管道者占85%，約長1～10mm不等。此時，若臨床需同時顯示胰管和膽管，則插管不宜太深，插入1～2個刻度即可。一般第一次注入造影劑時，導管深度不能少於5mm，如果胰、膽管共同管道長度大於5mm，則兩管同時顯影。若膽管不顯影，可退出2mm再注入造影劑。如仍不顯影，可退出導管，從乳頭下方向上重新插管，此時再注入造影劑，膽管即可能顯影。
如需選擇性胰管造影，導管應從正面垂直插入乳頭開口部，常可顯示胰管。若需選擇性膽管造影，則導管應從乳頭下方沿口側隆起皺襞的方向插入，同時藉助鏡頭的抬舉器，邊插管邊向上挑起導管，則易顯示膽管。選擇性胰管膽管造影兩者的插管方向相差約30°左右。膽、胰管分別開口於一個乳頭者，膽管常位於胰管開口的上方。若兩管分別開口於各自乳頭時，膽管開口的乳頭常稍高於胰管開口的乳頭。整個插管過程中，不宜過深或用力過猛，以免損傷胰、膽管黏膜。
導管插入乳頭開口後，即可在電視螢幕監測下注藥攝影。但應注意：
①排出導管內氣泡。插管前先將造影劑充滿導管，關閉導管三通接頭，以防注入氣泡形成假結石陰影。
②經導管緩慢地注入加溫的30%泛影葡胺，注藥速度以每秒0.2～0.6ml為宜，壓力勿過大，以免造影劑引起胰管分支過度充盈及造影劑進入胰實質，引起胰泡顯影。胰管造影時壓力以882.63～1098.54pa(90～110mmh2o）為宜。膽管造影時以784.56～980.67pa（80～100mmh2o）為合適。如無測壓裝置，則視電視螢幕上胰管或膽管能顯示清晰為度來控制注藥壓力。造影劑的用量視膽、胰管的擴張程度而定。胰管顯影約需2～5ml，膽管造影需20～50ml；充盈膽囊則需50～80ml。胰腺囊腫注造影劑不宜太多，因如有梗阻排不出來，可引起中毒致死。
③調整體位及攝片。左側臥位可使造影劑充盈胰管的遠端，隨即改為俯臥位或仰臥位，可使胰管全部顯示清楚。膽管充盈後應改頭低足高俯臥位（15°～20°），使上段膽管及左右肝膽管分支充盈，有時需左右轉動體位以獲滿意圖象。另外，常規立位觀察膽總管下段是必要的。如果膽囊充盈，用立位和局部加壓法常可顯示膽囊內隱蔽的結石。在造影劑充盈胰、膽管的過程中，應同時攝片，至少應有兩張充盈相，選擇不同的體位攝片，以更好地顯示病變的部位。在胰管無梗阻的情況下，造影劑最好可在10～20秒內排空，遲者亦可在3～4分鐘內排空，膽道內停留時間較長。若胰管內的造影劑15～20分鐘後尚未排空、膽管內造影劑30～60分鐘內未能排空，表明胰、膽管內有梗阻性病變。
所以，疑及梗阻時，應拍15、30及60分鐘x線片，以觀察造影劑排空情況，為了進一步了解膽囊收縮功能，或欲使膽囊頸和膽囊顯示清楚，可在膽囊顯影后，進脂肪餐，之後30分鐘及60分鐘分別攝片。稱為功能性內窺鏡逆行胰膽管造影。檢查結束後將鏡退至胃腔，依次觀察幽門、竇部、胃體小彎側、大彎側、胃底、賁門及食管。若發現病變，也需攝影、活檢或刷片送病理
檢查後處理
1.胰管顯影者術後兩小時及次晨應查血、尿澱粉酶，如澱粉酶大於128u（溫氏法），又伴有腹痛、發熱時，應按急性胰腺炎處理。
2.膽道疾病病人檢查後出現黃疸、發熱，上腹部絞痛等症狀時，應按急性膽道感染積極處理。
3.每例造影后病人，當日和次日應檢查血常規，對白細胞升高者，酌情使用抗生素（慶大黴素或氯黴素）。
4.顯影后4小時，x線隨診觀察顯影劑排空情況，遇梗阻者，酌情外科手術處理。
5.造影后一小時，待咽喉部麻醉作用消失，方可進低脂半流質飲食2～3日。
6.拔鏡後若喉痛或聲嘶，可給局部含嗽藥。
7.檢查後應休息，避免重體力勞動。
臨床意義
十二指腸鏡逆行性胰膽管造影術具有成功率高（95%左右），影像清楚，併發症少，不受肝功和凝血機制好壞的影響，在阻塞性黃疸的鑑別診斷中具有極為重要的價值。對膽道術後復發的病例、胰腺疾病以及直接觀察膽腸吻合口等都是一項重要手段。
