背景
1970年代中期,薩格勒布的航空交通管制是當時歐洲其中一個最繁忙的管制區,但它同時卻面對著人手不足及設備落後的問題。薩格勒布的甚高頻全向信標是提供信息給眾多來自歐洲北部、歐洲東南部、中東等地的航班的導航系統。而當地領空則劃分為三個區隔:最低空域是7200米以下;中間位置是8540米;最高則為9450米以上的高空。
資料
英國航空476號班機
伊內克斯-亞德里亞航空550號班機
摘要
日期 1976年9月10日
類型 空中相撞
地點 南斯拉夫薩格勒布附近的Vrbovec市
罹難 176
受傷 0
肇事飛機
英國航空476號班機
機型 霍克‧西德利三叉戟3B型
經營者 英國航空
註冊編號 G-AWZT
起飛地 英國倫敦希斯路機場
目的地 土耳其伊斯坦堡國際機場
乘客 54
機組人員 9
生還者 0
伊內克斯-亞德里亞航空550號班機
機型 道格拉斯DC-9
經營者 伊內克斯-亞德里亞航空
註冊編號 YU-AJR
起飛地 聯邦德國(西德)科隆-波恩機場
乘客 108
機組人員 5
生還者 0
事故班機
英國航空476號班機於當地時間早上8時32分,從 英國倫敦希斯路機場飛往 土耳其的伊斯坦堡。使用霍克薛利三叉戟 3B(機身編號G-AWZT)執飛。本班機的機長為丹尼士·塔蘭(Dennis Tann)(1932年6月21日出生),擁有10,781飛行小時經驗;他的搭檔為副機師布萊因·希姆(Brian Helm)及飛航工程師馬丁·費連特(Martin Flint)。機上載著54名乘客及9名機員。476號班機一直穩定地飛行,直至進入薩格勒布管制區。
與出事的476號班機屬同一型號的霍克薛利三叉戟 3B型客機
伊內克斯-亞德里亞航空550號班機於早上9時48分,從 南斯拉夫的斯普利特(現位於克羅地亞南部)起飛前往 聯邦德國的科隆。使用DC-9(機身編號YU-AJR)執飛。駕駛艙內,負責駕駛的為正機長荷茲·古坎姆巴克(Jože Krumpak)及副機長道森·艾雲奴斯(Dušan Ivanuš)。機上共有108名乘客及5名機組人員。
與失事的550號班機屬同型的DC-9-31型客機
航空交通管制
在空難發生時,薩格勒布的空中監控中心內共有5名管制員在工作(還有一名最高級的督導員):
Julio Dajčić,他是最高級的督導員(生於1932年12月17日)
Gradimir Tasić(1949年4月29日出生),高級區域管制員(出事時)
Nenad Tepeš(1943年9月2日出生),高級區域管制員
Mladen Hochberger(1946年10月13日出生),高級區域管制員
Bojan Erjavec(1947年6月15日出生),中級區域管制員
Gradimir Pelin(1948年4月18日出生),中級區域管制員
意外經過
早上10時04分,英航476號班機與薩格勒布的空中監控中心取得聯繫,並與高級區域管制員Gradimir Tasić取得溝通。以下為當時兩者對話:
10:04:12 476號班機 薩格勒布,這是英航476班機,早安!
薩格勒布 英航476,早安,請繼續前進。
10:04:19 476號班機 嗯,476班機,02分到達克拉根福,空層330(33000呎),估計於14分到達薩格勒布。
10:04:27 薩格勒布 英航476,收到,請于飛過薩格勒布後通知我,及維持空層330,頻道2312。
10:04:38 476號班機 2312收到。
同時,亞德里亞550號班機亦與中級區域管制員Bojan Erjavec取得聯繫,詢問最高飛行高度。當時飛機位於26,000呎高空,而當時28,000至31,000呎並不能開放予550號班機,於是Erjavec指示550號班機爬升至35,000呎高空,機長亦接受。
為了騰出該空域予550號班機爬升,首先必須得到高級區域管制員的許可。Erjavec揚手示意Tasić's,但Tasić當時非常忙碌未予理會,於是Pelin代替Tasić指導550號班機爬升。
Pelin於是走到航班編排表,拿住代表550號班機的標籤,詢問Tasić可否讓550號班機爬升至35,000呎。Tasić於是從Pelin取了550號班機標籤看了一看,問該班機處於什麼位置,Pelin指著螢幕上550班機的光點,就在Kostajnica附近(位於薩格勒布東南方)。Tasić於是回答:“好,讓他爬升吧!”。Pelin於是將550號班機的標籤貼在Metlika(今斯洛維尼亞南部)位置,然後告知Tasić“等待他們通過”。Pelin回到自己的位置上確認了自己已經安排了550號班機接著的行程,然後回到Tasić處並留意著被Tasić授權爬升的550號班機,與476號班機互相接近對方。然後Pelin通知Erjavec“好,讓550號班機爬升”。Erjevec於是於10時07分(40秒)通知550號班機爬升至35,000呎高空。
於10時12分(03秒),550號班機呼叫薩格勒布的中央區域管制區,告知飛機高度31,000呎。之後,Erjavec將會停止550班機的異頻雷達收發機控制器134.45MHz。同時Erjavec於航管中央處理正發布550號班機一個代碼,於此過渡期,550號班機於航管的雷達螢幕上只是一個光點而已。如果在正常情況下,550號班機於雷達螢幕上將會顯示其航班編號及高度,但因航管員不當的工作程式,令550號班機一直只是一個光點,沒有顯示高度及航班編號。此外,Tasić當時正忙著指揮其他航班,而550號班機也沒有即時跟航管員通話。這有可能是當時的頻率已很繁忙,但550號班機的機員或許有其他不明原因而延遲了跟航管員對話。
於10時14分,550號班機飛越32,500呎高空後,隨即與高級區域管制員取得聯繫:
10:14:04 550號班機 Dobar dan(今天好)薩格勒布,這是亞德里亞550班機。
10:14:07 薩格勒布 亞德里亞550,這是薩格勒布,今天好,請繼續前進。
10:14:10 550號班機 現時空層325(32,500呎),14分越過薩格勒布。
10:14:14 薩格勒布 你的高度是多少?
10:14:17 550號班機 327(32,700呎)。
在雷達顯示屏上的550號班機光點,正不斷迫近476號班機。為了讓550號班機上的斯洛維尼亞籍機員清楚知道他們目前的處境,Tasić以克羅地亞語跟550號班機認真地溝通:
10:14:22 薩格勒布 克羅地亞語:(猶豫)... e... zadržite se na toj visini i javite prolazak Zagreba(嗯…請保持你現時的高度並于飛越薩格勒布後匯報。)
10:14:27 550號班機 Kojoj visini?(那個高度?)
10:14:29 薩格勒布 Na kojoj ste sada u penjanju jer... e... imate avion pred vama na...(部份中斷)335 sa leva na desno.(你現時已超越了指定高度,因為…嗯…在你前方有一架飛機,位置於…(部份中斷)335空層(33500呎)從左方向右而來。)
10:14:38 550號班機 OK, ostajemo točno 330.(好的,那我們維持在330空層吧。)
Tasić留意著他的螢幕,他看見兩航班的光點於重疊時便突然消失了。於是他嘗試呼叫英航476號班機,要求它在通過下一個管制區納希采後回報:
10:14:50 薩格勒布 英航476,薩格勒布...請于飛越納希采後匯報。
10:14:56 BE778 Beatours 778,你說什麼地方…?
10:14:58 薩格勒布 我不是呼叫你……
Tasić繼續試圖聯絡兩架飛機,但都沒有回覆:
10:15:50 薩格勒布 亞德里亞550,薩格勒布…
10:16:00 薩格勒布 亞德里亞550,薩格勒布…
10:16:14 薩格勒布 亞德里亞550,薩格勒布…
10:16:32 薩格勒布 亞德里亞550,薩格勒布…
10:16:42 薩格勒布 亞德里亞550,薩格勒布…
10:16:50 薩格勒布 英航476,薩格勒布…
10:16:58 薩格勒布 英航476,薩格勒布…
兩機在薩格勒布附近的Vrbovec上空發生相撞,550號班機的左翼末端5米左右把476號班機的駕駛艙削掉,然後立即以機鼻朝下姿勢往下俯衝;476號班機的機身在空中短暫飛行後,跟著失速下墜。476班機上的63人及550號班機上的113人,無一生還。
審判
當天下午,控制中心內的所有人都被拘捕及被審問。不久,除了Tasić於開審期間被拘留外,所有人都獲釋。
審判於1977年4月11日於薩格勒布地方法院展開,所有當日當值的控制員在南斯拉夫的刑事法律下被起訴,並被指“這些人等危害鐵路、航海及航空,及威脅人們及財產之安全。”
Tasić是唯一被判有罪的航管員,並被判處有期徒刑7年。但後來一批航管員為其請願,指Tasić是這次悲劇的代罪羔羊。最後他於1978年11月29日被釋放,其間他在牢獄被囚禁了2年又3個月