臨床診斷策略

臨床診斷策略是一種注重醫生觀察力的思維方法。

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沒有什麼可以替代觀察、觸摸病人以及和病人面對面的交談。——Dr。B。J。Wood

基本原則

學習科學的臨床思維方法,就是掌握一把開啟診斷和治療大門的鑰匙。在疾病的診斷過程中,必須牢記以下幾項臨床思維的基本原則:

1、實事求是的原則

在疾病的過程中,偏離一般規律的個體化表現經常存在,醫生在臨床診斷時必須盡力掌握第一手資料,尊重事實、認真觀察、深入分析、全面綜合、實事求是地對待客觀臨床資料。不能根據自己的知識範圍和局部的經驗任意取捨,牽強附會地納入自己理解的框架之中,此亦即避免主觀性和片面性。

2、“一元論”原則

即單一病理學原則,就是儘量用一個疾病去解釋多種臨床表現的原則。在臨床實際中,同時存在多種關聯性不大的疾病之幾率是很少的。醫生面對紛繁複雜的臨床表現時,應儘量用一個病去概括或解釋疾病的多種表現。例如一位患者出現長期發熱,皮膚、關節、心、肝、腎各方面都有病態表現時,就不應並列風濕、結核、肝炎、腎臟疾患等許多疾病的診斷,在這種情況下,系統性紅斑狼倉一個診斷很可能是正確的選擇。當經證實確有幾種疾病同時存在時,也應實事求是,分清主次和輕重緩急,不必勉強以“一元論”解釋。

3、用發病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則

疾病的發病率可受多種因素的影響,疾病譜隨不同年代、不同地區而變化。當幾種診斷可能性同時存在的情況下,要首先考慮常見病、多發病的診斷,其次再考慮罕見病的診斷,這種選擇原則符合機率分布的基本原理,可以減少誤診的機會。

4、首先考慮器質性疾病的原則

首先考慮器質性疾病的診斷,然後考慮功能性疾病,以免延誤了器質性疾病的治療,錯失時機,給患者帶來不可彌補的損失。例如一位表現為腹痛的結腸癌患者,早期診斷可手術根治,而如當作功能性腸病治療,則錯失良機。當然,還應注意器質性疾病可能與功能性疾病並存,此時亦應重點考慮器質性疾病的診斷。

5、首先考慮可治的疾病的原則

以利早期及時地予以恰當的處理。例如一位咯血患者,胸片發現的右上肺陰影診斷不清時,應首先考慮肺結核的診斷,因為及時處理,常可事半功倍。當然,對不可治的或預後不良的疾病亦不能忽略。這樣可最大限度的減少診斷過程中的周折,減輕患者的負擔和痛苦。

6、簡化思維程式的原則

疾病現象被醫生感知之後,在頭腦中形成各種聯繫或“網路”。這時,醫生參照疾病的多種表現逐一對照、逐一排除,抓住關鍵和特徵,把多種多樣的診斷傾向,歸納到一個最小的範圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡化程式的診斷思維方式,有利於抓住主要矛盾,予以及時處理。這是有學識、有經驗的醫生通用的診斷思維原則。而且,知識、閱歷越豐富,使用的越熟練、快捷。這也常常是醫學生在臨床學習中仰慕、追求的目標。在急診重症病例,只有按此原則迅速建立診斷的假設,才能及時決定進一步診療的方向。此時,這一原則顯得特別重要。

誤診原因

臨床診斷的確立要經過多次反覆的實踐才能達到,在實踐的結果可能會發現原先的診斷有誤差,需要糾正;有漏診,需要補充。臨床上常見誤診、漏診的原因如下:

1、病史資料不完整,不確切,未能反映疾病進程和動態,以及個體的特徵,因而難以作為診斷的依據。亦可能由於資料失實,分析取捨不當,可致誤診、漏診。

2、觀察不細緻或檢驗結果誤差。臨床觀察和檢查中遺漏關鍵徵象,不加分析地依賴檢驗結果或對檢驗結果解釋錯誤,都可能得出錯誤的結論,也是誤診的重要因素。

3、先入為主,主觀臆斷,妨礙了客觀而全面的收集和分析資料。某些個案的經驗或錯誤的印象占據了思維的主導地位,致使判斷偏離了疾病的本質。

4、醫學知識不足,缺乏臨床經驗。對一些病因複雜、臨床罕見疾病的知識匱乏,經驗不足,又未能及時有效的學習各種知識,是構成誤診的另一常見原因。

診斷內容

臨床上因疾病的難易程度和直觀與否達到確證的方法各有不同,有的僅根據臨床資料,有的則根據X線、細菌學或病理檢查等。臨床診斷的方法有以下幾種。

1、直接診斷

病情簡單、直觀,根據病史及體徵,無需化驗和特殊檢查即能作出診斷。如蕁麻疹、外傷性血腫、急性扁桃體炎、急性胃腸炎等。

2、排除診斷

臨床症狀、體徵不具特異性,有多種疾病可能性,經深入檢查,稍加分析,容易發現不符之點,予以排除,留下1~2個可能的診斷進一步證實。

3、鑑別診斷

主要症狀、體徵有多種可能性,一時難以區分,無法確定診斷,需不斷蒐集多種資料予以鑑別。若新的資料不支持原有的診斷,應將原有的可能性剔除,或提出新的診斷。如此步步為營,在不斷蒐集和使用新舊材料,不斷的比較和衡量中分清主要與次要、相容與相反,把最可能的診斷從多種相似的病情中辨別出來。由於疾病表現多種多樣,即使有的症狀不全符合,只要抓住了為重點,根據主要的資料提出診斷,仍可確定最可能的診斷,必要時用實驗性治療予以證實。

綜合的臨床診斷是醫生制定治療方案的重要依據,必須是概括、全面和重點突出。包括的內容有:

1、病因診斷

根據臨床的典型表現,明確提出致病原因和本質。如風濕性心瓣膜病、結核性腦膜炎、血友病等。病因診斷對疾病的發展、轉歸、治療和預防都有指導意義,因而是最重要的,也是最理想的臨床診斷內容。

2、病理解剖診斷

對病變部位、性質、細微結構變化的判斷。如二尖瓣狹窄、肝硬化、腎小球腎炎、骨髓異常增生綜合症等,其中部分自然需要組織學檢查,但部分也可由臨床表現聯繫病理學知識而提出。

3、病理生理診斷

病理生理診斷指疾病引起的機體功能變化,如心功能不全、肝腎功能障礙等,它不僅是機體和臟器功能判斷所必需的,而且也可由此作出預後判斷和勞動力鑑定。

4、疾病的分型與分期

不少疾病有不同的分型與分期,其治療及預後意義各不相同,診斷中亦應予以明確。如大葉性肺炎可有逍遙型、休克型;傳染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多種類型;肝硬化有肝功能代償期與失代償期之分。對疾病進行分型、分期可以充分發揮其對治療抉擇的指導作用。

5、併發症的診斷

併發症的診斷是指原發疾病的發展,導致機體、臟器的進一步損害,雖然與主要疾病性質不同,但在發病機制上有密切關係。如慢性肺部疾病並發肺性腦病、風濕性心瓣膜病並發亞急性感染性心內膜炎。

6、伴發疾病診斷

伴發疾病診斷是指同時存在的、與主要診斷的疾病不相關的疾病,其對機體和主要疾病可能發生影響,如齲齒、腸蛔蟲症等。

有些疾病一時難以明確診斷,臨床上場以其突出症狀或體徵為主題的“待診”方式來處理,如發熱待診、腹瀉待診、黃疸待診、血尿待診……等。對此、應儘可能根據收集資料的分析綜合,提出一些診斷的可能性,按可能性大小排列,反映診斷的傾向性。如發熱待診:①傷寒;②惡性組織細胞增多症待排除。黃疸待診:①藥物性肝內膽汁淤積性黃疸;②毛細膽管型肝炎待排除。以便合理安排進一步檢查和治療,儘可能在規定時間內明確診斷。如果沒有提出診斷的傾向性,僅僅一個症狀的待診等於未作診斷。對於列出的臨床綜合診斷應按重要性排列,傳統上安排在病歷記錄末頁的右下角。診斷之後要有醫生簽名,以示負責。

臨床綜合診斷內容和格式 要求正規、完整、主次分明,舉例如下:

診斷舉例 一:1、風濕性心臟瓣膜病

二尖瓣狹窄和關閉不全

心房顫動

心功能Ⅱ級

2、慢性扁桃體炎

3、腸蛔蟲症

診斷舉例 二:1、慢性支氣管炎發作期

2、慢性阻塞性肺氣腫

3、慢性肺源性心臟病

室性期前收縮

心功能Ⅱ級

4、肺性腦病

5、齲齒

(完)

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