基本介紹
腰穿是一種安全可靠的檢查方法，對腦膜炎、腦炎等顱內疾患的診斷有決定性的意義。
腰椎穿刺術 腰穿的部位選在腰部（腰部相鄰兩個脊椎的間隙），穿刺針與肌肉注射針的粗細差不多。通過穿刺針，腦脊液可自然流出。正常腦脊液外觀與清水一樣透明。僅取幾毫升標本送驗就夠了。
腰椎穿刺不會對小孩的腦子和脊髓帶來任何影響，更不可能損傷腦子，也不是“抽脊髓”。醫生會根據病情需要做腰穿，操作本身是很安全的。有人說腰穿會使小孩變傻是沒有任何根據的。至於有些顱內疾患本身影響了小孩智力，那與腰穿是無關的。腰椎穿刺既可用於診斷又可用於治療。
穿刺方法
腰椎穿刺術1、囑患者側臥於硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀幹呈弓形；或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢膕窩處並用力抱緊，使脊柱儘量後凸以增寬椎間隙，便於進針。
2、確定穿刺點，以髂後上棘連線與後正中線的交會處為穿刺點，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。
3、常規消毒皮膚後戴無菌手套與蓋洞貼，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶逐層作局部浸潤麻醉。
4、術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。
5、在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側臥位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40－50滴/min。若了解蛛網膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓後，由助手先壓迫一側頸靜脈約10s，然後再壓另一側，最後同時按壓雙側頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈後，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫後10-20s，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈後，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網膜下腔完全阻塞；若施壓後壓力緩慢上升，放鬆後又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內壓增高者，禁作此試驗。
6、撤去測壓管，收集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養時，套用無菌操作法留標本。
7、術畢，將針芯插入後一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。
8、術後患者去枕俯臥（如有困難則平臥）4－6h,以免引起術後低顱壓頭痛。
適應症
1、中樞神經系統炎症性疾病的診斷與鑑別診斷：包括化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、黴菌性腦膜炎、乙型腦炎等。
腰椎穿刺術3、腫瘤性疾病的診斷與治療：用於診斷腦膜白血病，並通過腰椎穿刺鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病。
4、測定顱內壓力和了解蛛網膜下腔是否阻塞等。
5、椎管內給藥。
注意事項
腰穿以後不要枕枕頭，平臥6小時以上。過早地抬頭與起床可以出現頭痛、嘔吐甚至腦疝，只要按要求平臥6小時以上，穿刺後是不會有什麼不良反應的。腰椎穿刺綜合起來應該注意以下幾點：
1、嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。
2、穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等症狀時，應立即停止操作，並作相應處理。
3、鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然後再等量轉換性注入藥液。
4、針頭刺入皮下組織後進針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經或血管，以致產生下肢疼痛或使腦脊液混人血液影響結果的判斷。
5、凡病人處於休克、衰竭或瀕危狀態以及局部皮膚有炎症、顱後窩有占位性病變或伴有腦幹症狀者均禁忌穿刺。
6、做氣腦檢查時，應先緩慢放液10毫升，再注入濾過空氣10毫升，如此反覆進行達所需量時再行的攝片。
禁忌症
1、可疑顱高壓、腦疝。2、可疑顱內占位病變。
3、休克等。
4、穿刺部位有炎症。
5、有嚴重的凝血功能障礙患者，如血友病患者等。
併發症
脊柱斷面圖對於有此類疾病的患者，可能需要請麻醉科醫師或介入放射科醫師會診，以提高腰椎穿刺的成功率。腰椎穿刺的併發症包括腦疝、心肺功能受損、局部或牽涉痛、頭痛、出血、感染、蛛網膜下表皮囊腫和CSF漏。最常見的併發症是頭痛，其在腰穿後48小時內的發生率高達36.5%。頭痛的原因是CSF從穿刺部位滲漏的速度超過CSF的生成速度。頭痛發生率的增加與所用腰穿針的粗細有關。最嚴重的併發症是腦疝，如果顱腔與脊髓腔之間的壓力差大，就有可能導致腦疝。
在腰椎穿刺過程中，這種壓力差可增加，導致腦幹疝形成。醫師通過詳細詢問病史和神經系統體檢，可以發現易發生腦疝的高危患者。如果醫師對進行腰椎穿刺仍有顧慮，CT可能有幫助，但顱內壓升高不一定都能被影像學檢查發現。但是，不是所有的患者都需要接受CT檢查，因為它可延誤診斷和治療。
有出血性素質的患者非常容易發生出血，出血可導致脊髓受壓。關於凝血障礙程度與出血危險的關係，尚無絕對標準，所以醫師必須根據臨床情況進行判斷。蛛網膜下表皮囊腫是因皮膚栓子進入蛛網膜下腔引起的，採用有針芯的穿刺針就可避免其發生。
併發症防治
1、低顱壓綜合症：指側臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術不熟練或術後起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者於坐起後頭痛明顯加劇，嚴重者伴有噁心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。少數尚可出現意識障礙、精神症狀、腦膜刺激征等，約持續一至數日。故應使用細針穿刺，術後去枕平臥（最好俯臥）4-6小時，並多飲開水（忌飲濃茶、糖水）常可預防之，如已發生，除囑病員繼續平臥和多飲開水外，還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml，1-2次/d，數日，常可治癒。也可再次腰穿在椎管內或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml，消除硬脊膜外間隙的負壓以阻止腦脊液繼續漏出。
2、腦疝形成：在顱內壓增高（特別是後顱凹和顳吉占位性病變）時，當腰穿放液過多過快時，可在穿刺當時或術後數小時內發生腦疝，故應嚴加注意和預防。必要時，可在訂前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑後，以細針穿刺，緩慢滴出數滴腦脊液進行化驗檢查。如不幸一旦出現，應立即採取相應搶救措施，如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等，必要時還可自腦室穿刺放液和自椎管內快速推注生理鹽水40-80ml，但一般較難奏效。
3、原有脊髓、脊神經根症狀的突然加重：多見於脊髓壓迫症，因腰穿放液後由於壓力的改變，導致椎管內脊髓、神經根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致。可使根性疼痛、截癱及大小便障礙等症狀加重，在高頸段脊髓壓迫症則可發生呼吸困難與驟停，上述症狀不嚴重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml：療效不佳時應急請外科考慮手術處理。
此外，併發症中，還可因穿刺不當發生顱內感染和馬尾部的神經根損傷等，較少見。
操作方法
器械
商品化腰椎穿刺包內包括進行腰椎穿刺的必需器件：一支帶針芯的腰穿針、皮膚消毒液、手術巾、收集管和一個測壓計。首選22-gauge穿刺針，因為穿刺孔較小可減少發生CSF滲漏的危險。一般說來，嬰兒使用1.5英寸（3.8cm）的針，兒童使用2.5英寸（6.3cm）的針，成人使用3.5英寸（8.9cm）的針。
體位
患者應採取側臥位或坐位。為獲得準確的開放壓並減少穿刺後頭痛的危險，側臥位較好。不是所有患者都可以在任何體位接受腰椎穿刺，因此醫師要學會在患者左側、右側臥位以及直立位時進行該操作。患者的基本姿勢一旦確定後，醫師應指導患者採取胎兒體位或“像貓一樣”弓起腰部，以增加棘突間的間隙。當患者為坐位時，腰椎應與桌面垂直，當患者為側臥位時，腰椎應與桌面平行。
界標
在兩側髂脊上緣之間劃一條線，與經過L4棘突的中線相交。在L3與L4或L4與L5之間的間隙進針，因為這些位置點位於脊髓終末段的下方。醫師應在消毒皮膚和注射局麻藥之前摸清界標，因為這些操作有可能使界標模糊不清。使用皮膚標記筆標出正確的位置。
穿刺前準備
醫師帶上消毒手套後，用適當的消毒劑（聚維酮－碘或含氯己定的溶液）消毒皮膚，從中心開始，一圈一圈向外擴大。然後覆蓋消毒巾。
止痛和鎮靜
腰椎穿刺可使患者感到疼痛和不安，適合使用最小劑量的局部麻醉藥。如果時間允許，醫師可在對患者進行皮膚消毒前，為其局部使用麻醉藥乳膏。在皮膚消毒並鋪上消毒巾後，可以皮下注射局部麻醉藥，也可以使用全身鎮靜藥和止痛藥。
穿刺術
醫師再一次摸清界標後，在中線位置、下一個棘突的上緣插入帶針芯的穿刺針，針頭朝向頭部，約呈15度，似乎是向著患者臍部的方向。CSF漏可引起穿刺後頭痛，最新資料提示，採用“鉛筆頭樣”針頭可降低頭痛的發生危險，因為這種針頭可使硬脊膜囊的纖維散開，而不會將其切斷。如果使用較常用的斜面針頭，針頭的斜面應位於矢狀面，這樣也可以使與脊柱軸平行的纖維散開，而不會將其切斷。
如果進針位置正確，穿刺針應依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙（其中包括內椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網膜），進入蛛網膜下腔，並位於馬尾神經根之間。當穿刺針通過黃韌帶時，醫師可感覺到一種突破感。此時，應將針芯拔出2mm，觀察是否有腦脊液流出。如果穿刺不成功，並碰到骨，將穿刺針退至皮下組織，但不要退出皮膚，調整好方向後再次進針。針頭一旦進入蛛網膜下腔，就有CSF流出。如果穿刺時有創傷，CSF可能稍帶血色。收集CSF時，CSF應清澈無血，除非存在蛛網膜下腔出血。如果腦脊液流出不暢，可將針頭鏇轉90度，因為針頭開口處可能被神經根堵塞。
開放壓
只有側臥位患者可以測量開放壓。用一根軟管將測壓計與穿刺針的針座相連。這項操作應在收集任何樣本前完成。當液柱不再上升後，讀出測量值。您有可能看到因心臟或呼吸運動引起的液面搏動。
樣本收集
應讓CSF滴入收集管內，不應進行抽吸，因為即使是很小的負壓，也很易導致出血。收集的液量應限制在最小需要量，通常為3～4ml。如果患者接受開放壓測定，醫師應將鏇轉閥轉向患者，讓測壓計內的CSF流入收集管內，進行CSF樣本收集。收集了足量樣本後，插入針芯，拔出穿刺針。
隨訪
應對穿刺部位進行消毒，並用紗布覆蓋。雖然人們普遍認為臥床休息可降低腰穿後頭痛發生率，但事實並非如此。
