手術名稱
腦挫裂傷失活組織清除術
ICD編碼
01.5902
概述
在閉合性顱腦損傷中，衝擊傷及對沖傷所引起的腦實質的挫裂傷及傷後繼發的腦腫脹和腦水腫，常常是重型顱腦傷的主要死亡原因之一。為此，過去有人曾採用過各種形式的顱骨擴大切除減壓術，如雙側額骨切除術、半側顱蓋骨切除術，現已證明無效，故今多已棄用。但對腦挫裂傷造成的大片失活腦組織的損傷灶，在治療上應與血腫同樣重視。有些病人只有當清除大片失活腦損傷灶後，才能控制腦水腫的發展。腦傷灶可發生於衝擊點部位，亦可發生在對沖部位，但以對沖部位的額極和額底、顳極和顳底發生的最多。即使不伴有血腫，僅單純較大範圍的腦挫裂傷，傷情嚴重者亦需手術治療，方可挽救更多病人生命。
適應症
腦挫裂傷失活組織清除術適用於：
1.CT掃描未見明顯的顱內血腫，但在衝擊點，特別是CT掃描顯示對沖部位的額顳葉極部和底面有成片的腦挫裂傷的混合密度影，周圍有廣泛的腦水腫，並伴有占位性效應，傷情不斷惡化者。
2.枕部著力的病人，已排除顱內血腫，但意識障礙不見改善，且腦壓繼續增高，保守療法無效，終至出現腦疝先兆者。
3.瞳孔已散大，腦疝症狀明顯，多處鑽孔探查未見血腫，對沖部位的鑽孔發現有嚴重腦挫傷者。
禁忌症
1.年齡過大，全身性疾病嚴重者。
2.病情已處於腦疝晚期瀕死狀態者。
術前準備
按急診手術準備，要在爭分奪秒中進行：
1.詳細了解致傷原因、頭部著力點、傷後意識的變化過程、瞳孔散大發生的時間，檢查生命體徵，特別是呼吸和血壓的情況。
2.立即剃去全部頭髮，查看頭皮損傷部位，經碘酊、乙醇消毒後包紮無菌巾。
3.採血送血庫配血備用。
4.靜滴20%甘露醇200～400ml。
5.如呼吸功能障礙明顯，可於手術前即行氣管插管、吸痰，給以人工輔助呼吸。
麻醉和體位
氣管內插管全身麻醉或局部麻醉。仰臥位，使頭在術中能向兩側轉動。
手術步驟
1.切口
按腦損傷的部位不同，分別採取不同切口。
2.鑽孔探查
未行CT檢查的病人，宜先在低顳部或額極部鑽孔探查。在硬腦膜下常見有薄層血腫，將其清除後即見腫脹的腦組織向外膨出。腦挫裂傷即在其附近。向腦底探查常可證實病變的存在。
3.骨瓣開顱
經CT或鑽孔探查證實診斷後，即行骨瓣開顱。硬腦膜翻向中線或其他一側。
4.清除失活腦組織
在腦傷灶的軟腦膜下常呈紫紅色，表面可見有些小的血凝塊和破碎、壞死、軟化的腦組織。用吸引器先從糜爛失活的傷灶處開始進行吸除，遇到出血血管要進行電凝。如此逐步清除，腦亦逐漸變軟並塌陷。如為對沖性損傷，尚需用腦壓板抬起額葉和顳葉，徹底將腦底面失活組織清除。清除傷灶時，可先在腦表面開始，逐漸向深部清除，使清除後的腦區呈楔狀或鍋底狀。徹底清除的標準是腦變軟、下陷、恢復搏動。如腦壓仍高，腦腫脹嚴重，可以採用額極和（或）顳極切除的內減壓術。
5.創面止血
這種手術往往在清除術後創面有較為廣泛的滲血。可套用電凝、沾雙氧水的紗布或明膠海綿貼敷等方法止血。務求止血徹底。
6.關顱
腦挫裂失活組織清除後，如局部無腫脹，可以考慮將硬腦膜縫合，但常常還需要進行顳肌下減壓術。對腦水腫嚴重者，需行去骨瓣減壓術，甚至雙側減壓術。頭皮分層縫合。
術中注意要點
1.在翻開骨瓣做硬腦膜瓣時，要特別注意，如果硬腦膜很緊張，腦壓很高，最好用寬的腦壓板經硬腦膜的小切口伸入硬腦膜下將腦皮質輕輕下壓，然後迅速將硬腦膜切口全部剪開，以免在切開硬腦膜的過程中，嚴重腫脹的腦組織由較小的切口中膨出，造成腦皮質裂傷。
2.在清除血腫過程中，要特別注意多血管的活動出血。必須耐心細緻地加以電凝止血。
3.對已挫滅失活的腦組織，必須徹底清除，否則術後腦水腫和顱高壓難以控制。
術後處理
與一般開顱術後處理相同，但對下列情況應予特殊處理：
1.腦疝時間較長，年老體弱，或並發腦傷較重，腦疝雖已回復，但估計意識障礙不能在短時間內恢復者，宜早期行氣管切開術。
2.對繼發腦幹損傷嚴重，術後生命體徵又不平穩，可進行人工呼吸機輔助呼吸及低溫療法。
3.對重症病人，如有條件，最好收入ICU病房，進行全面監護。
併發症
除一般開顱術後常易發生的合併症外，尤應注意：
1.術後的復發性血腫以及遲發性血腫。應及時發現和處理。
2.繼發性腦腫脹和腦水腫應妥善控制。
3.長期昏迷病人容易發生肺部感染、水電解質平衡紊亂、下丘腦功能紊亂和營養不良等，應及時予以相應的處理。
