聲帶鬆弛術

甲狀軟骨板成形術Ⅲ型;甲狀軟骨成形術Ⅲ型;Ⅲ型甲狀軟骨成形術;音調降低術;surgery to lower vocal pitch

ICD編碼

31.6916

概述

聲帶鬆弛術亦叫甲狀軟骨板成形術Ⅲ型或音調降低術(surgery to lower vocal pitch),是通過直接垂直去除部分甲狀軟骨板,使甲狀軟骨板前後縮短而達到鬆弛聲帶,降低音調的目的。主要用於治療音調變高的患者。此類患者多見於青春期變聲異常的男性,即“青春期變聲障礙”。一般認為青春期變聲障礙多是功能性障礙,發聲訓練治療有效,不須手術。但實際上並非所有的患者經發聲訓練治療均有效。臨床上對於任何原因引起的音調異常,原則上均應首先進行半年左右的發聲訓練治療,只在無效患者要求手術時才考慮行聲帶鬆弛術。術前需進行手法檢查,以預測聲帶鬆弛後的效果。即用拇指將患者的甲狀軟骨前部向後推壓或壓迫喉結向後,音調明顯降低者,手術預後好,否則應慎重選擇手術治療。

近20年來,隨著對喉發聲功能的生理和病理學認識的提高,以及嗓音疾病的診治技術的發展,如動態喉鏡檢查、喉顯微手術、雷射手術等的完善,使喉外科手術達到既能切除病變,又保存或改善嗓音功能的目的。因此在喉外科基礎上發展起來的以改善嗓音為目的的嗓音外科,在世界範圍內得到了廣泛的推廣。Von Leden等(1989)指出嗓音外科是“為改善嗓音而設的嗓音系統的美學外科(aesthetic surgery)”,就是通過外科手術技術達到恢復或重建喉的發聲功能,使嗓音達到清晰、洪亮、悅耳、有韻律,並符合其年齡性別特點的目的。

嗓音外科包含的主要外科技術有:①聲帶良性病變的摘除術;②單側聲帶麻痹的中線內推術、音調異常矯治手術;③喉返神經麻痹的神經移植或神經肌蒂移植術;④喉腫瘤喉部分切除發音重建術。

聲帶的功能解剖

聲帶組織的解剖結構是研究聲帶振動機制的關鍵,其中以聲帶前2/3部,即聲韌帶部(聲帶膜間部)最重要。聲帶是一個分層振動體,它的分層結構決定了聲帶振動的特性。在聲帶額位切面圖上可以觀察到聲帶的不同結構層:表層是由非角化上皮組成的黏膜上皮層,厚約0.05~0.1mm。然後是黏膜下層(固有層),黏膜下層又由多層結構組成,通常分為3層:淺表層、過度層和深層。淺表層(又叫Reinke間隙)為疏鬆結締組織,是可分離層,厚約0.5mm;中層由彈性纖維組成,彈性纖維是一種蛋白結構,能適應來自長軸方向力的牽拉;深層主要由膠原纖維組成。中層及深層加在一起的厚度約為1~2mm,構成了我們通常所稱的聲韌帶。聲韌帶的強度對聲帶長度及厚度的變化起著重要的作用。在身體的生長發育階段及衰老過程中,聲韌帶結構將發生相應的變化。聲帶最深部為甲杓肌,構成聲帶的肌體,其在聲帶中部的厚度為7~8mm。甲杓肌收縮使杓狀軟骨向前移動,縮短了聲帶的長度,同時也增加了甲杓肌的緊張度。

為了研究聲帶的振動模式,根據聲帶結構的生物力學特點,將聲帶分為3層:黏膜上皮層與黏膜下層的淺層構成包裹層,移動度最大;黏膜下層的中層與深層構成中間層(聲韌帶)移動度較小,能縱向穩定聲帶的振動;甲杓肌構成肌層,移動度最小。聲帶振動時包裹層最容易損傷:充血、水腫或出血等病理改變主要發生在此層;聲帶的良性病變也主要發生在黏膜上皮層及黏膜下層的淺層。疏鬆的Reinke間隙,是外科手術的可分離層;聲韌帶在聲帶的振動中起著重要的作用,是手術不能損傷的結構。

聲帶的振動機制

當聲帶處於發聲狀態時,聲帶的振動是一種周期性的現象,表現為聲帶韌帶游離緣的分開與接近。

目前聲帶的振動機制尚沒有完全清楚,存在有眾多的學說,其中以肌-彈力學說最具有說服力。肌-彈力學說的基本理論是:聲帶振動是在呼氣流作用下的一種被動運動,呼氣流是聲帶振動的動力系統;聲帶是振動體,通過聲帶振動將呼氣流轉化為振動氣流從而產生喉基音。傳統的觀念認為聲帶振動的發生類似於氣流的伐門機制:當聲門下壓與聲門上壓(聲門閉合力量)之間的力量不平衡時,即聲門下壓高於聲門上壓時,聲門開放,呼吸氣流迅速通過狹窄的聲門而推動聲帶黏膜波動。

高速攝影圖像顯示:發聲時聲帶黏膜的波動是一種波浪式的運動,運動從聲門下開始,逐漸到聲帶游離緣,然後到達聲門上。因此嗓音外科有兩個重要的概念:聲帶黏膜的柔軟性,黏膜層與韌帶層的可移動性,這兩方面是產生聲帶黏膜波的保證。聲音是由聲帶游離緣振動引起空氣振動產生的,理論上,這是一種完全穩定的周期性現象,但在實際是,即使是在一個聲音完全正常的喉,也可觀察到一些微小的擾動,這種擾動是由於雙側聲帶在生物學結構上存在微小的差別(不均勻性)導致的。當聲帶發生病理性改變時,如聲帶小結或聲帶息肉,這種聲帶組織結構的不均勻性增大,增加了聲帶的不規律性振動,從而影響發聲質量。因此,嗓音外科治療的目的不僅僅只是恢復聲帶游離緣的整齊,同時要消除聲帶組織的不均勻性。

適應症

聲帶鬆弛術主要用於治療音調變高的患者。多見於青春期變聲障礙患者發聲訓練治療無效者。

手術步驟

一般只做一側縮短術。局麻下,平甲狀軟骨切跡與甲狀軟骨翼板下緣間中點做頸前皮膚橫切口,長約2~3cm。鈍性分離軟組織及肌肉,直至暴露出一側甲狀軟骨板前2/3部,充分分離甲狀軟骨板中1/3的上下緣。用小尖刀沿中1/3中部做平行切口,相距2~4mm,鈍性分離軟骨條,注意不要損傷內軟骨膜,取除軟骨條後軟骨自然復位,令患者發聲達到聲音滿意時為止。然後依次縫合各層軟組織及皮膚。術後禁聲1周。

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