疾病名稱
老年消化性潰瘍老年消化性潰瘍
疾病分類
老年病科
疾病預防
預防老年人應儘量避免NSAIDs的套用。如實屬必要。可服用藥物預防（如H2受體拮抗劑等）。戒菸也可減少潰瘍的發生和復發。對於HP陽性的潰瘍患者，治癒HP感染有助於減少潰瘍病的復發。
疾病概述
老年人以胃潰瘍多見。
一、症狀撲朔迷離： 老年人的消化性潰瘍病上腹痛出現率逐漸減少，疼痛規律性也不強。老年人以高位潰瘍較多，疼痛可向背部及劍突下放射，有的患者還可向胸部放射，易與心絞痛混淆。有的老年人以厭食、噁心、嘔吐、吞咽困難等為主訴，這又容易與胃部占位性病變相混淆。二、併發症多； 三、難癒合、易復發。
老年人要提高積極防治消化性潰瘍病的意識。患了消化性潰瘍病的老年人，在疾病活動期要配合醫生做合理有效的治療。此外，適當進行一定量的體力活動、避免精神緊張、充分休息、保持身心安靜等都有利於潰瘍的癒合。平時，老年人要保持有規律的生活起居，保證充足的睡眠，並要堅決戒除菸酒，不吃對胃刺激性大的食物，少用對胃刺激性大的藥物。
症狀體徵
（一）症狀不典型
1、無痛性潰瘍
對照研究顯示，無疼痛的老年消化性潰瘍病人約占35％，而年輕人只有8％。
2、疼痛不典型
疼痛部位模糊，難以定位，呈不規則放射。如近端胃潰瘍可以出現胸骨後疼痛，類似心絞痛；臨近胃食管連線處的胃潰瘍可以吞咽困難為首發症狀，易與食管癌和膽絞痛等疾病相混淆；食管裂孔疝內的胃潰瘍可表現為不典型胸痛，穿孔時可並發縱隔炎和胸腔積液。
3、常以併發症首診
13％的老年患者以上消化道出血，穿孔、貧血併發症為首發表現。
4、體重減輕可能是唯一或首發表現
老年消化性潰瘍病人，常因嘔吐和食慾減退，以及與年齡相關的肌肉萎縮和營養貯備減少使體重減輕，體重減輕往往成為唯一或首發表現，易誤診為惡性腫瘤。
5、老年人有時不能確切描述自己的症狀，以至非特異腹部不適被誤診為其他並存疾病。如老年人多見的膽道疾病、食管裂孔疝和憩室病。
（二）併發症多
1、上消化道出血
上消化道出血是老年消化性潰瘍最常見的併發症，據統計，≥70歲者其發生率高達80％，隨著年齡的增長，不僅出血發生率高，而且出血量大，持續時間長，易於反覆出血，死亡率高。老年組出血量＞100ml者達25％，發生失血性休克者占14.6％。有研究表明，老年人消化性潰瘍出血的死亡率是年輕患者的4—10倍，高達25％。因而上消化道出血已構成老年消化性潰瘍的第一位死因，占本病死亡的1/2—1/3。
2、穿孔
穿孔占老年人消化性潰瘍併發症的第2位，其發生率為16％—28％，比青年人高2-3倍。由於老年人反應遲鈍和腹壁肌肉薄弱，很少出現劇烈上腹痛和板狀腹，常無典型臨床表現或表現為輕、中度局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。據統計約半數病人發病24h以上才就醫。25％-33％的病人以突發衰竭為首發表現；30％-65％的病人穿孔前無消化性潰瘍的症狀。這些因素延誤老年人消化性潰瘍穿孔的診斷。Narayanan等報導約有1/4老年潰瘍穿孔患者行腹部X線檢查時，非壹腹腔中沒有游離氣體，所以不能因此而排除潰瘍穿孔的診斷。
3、幽門梗阻
消化性潰瘍引起的胃輸出梗阻的發生率在西方國家明顯下降，但在開發中國家仍不少見。輸出道梗阻是由於十二指腸潰瘍造成的十二指腸變形所致，胃潰瘍引起者較少見。所有消化性潰瘍合併輸出道梗阻病人均有長期潰瘍病史，病人常有體重減輕、消瘦和代謝紊亂。
4、癌變
老年潰瘍癌變率為2％—6％。多數學者認為胃黏膜上皮由於反覆破壞，可以有異性增生轉而發生癌變，故主張對老年胃潰瘍者應作定期隨訪。老年人巨大潰瘍應與癌性潰瘍鑑別。若經正規治療，症狀無明顯改善或疼痛規律改變，大便隱血持續陽性，體重下降，消瘦明顯。X線龕影持續存在或出現充盈缺損，應警惕癌變的可能。有些病人的癌並潰瘍可被邊緣上皮細胞修復，表現胃潰瘍癒合的徵象若這類病人已在服用H2受體拮抗劑類藥物，常會誤以為是良性潰瘍經藥物治療後而癒合。因此，應定期行胃鏡檢查，胃鏡是安全可靠的檢查方法，活檢可鑑別惡性病變。
（三）復發率高
本病治癒後1年復發率為10.3％，以後每年遞增約10％。單純用H2受體拮抗劑治療者停藥後1年內復發率為50％—80％，80％復發潰瘍位於疤痕部位及其附近。老年患者復發率高可能與下列因素有關：①老年人潰瘍大而深癒合差，②老年人感覺遲鈍，適應能力較差，精神較易緊張，③老年患者常有肝硬化、腦血管疾病、糖尿病、動脈硬化、抑鬱症等疾病，可導致胃黏膜屏障減弱和調節胃腸道功能的自主神經功能紊亂④老年人吸菸理事長，吸菸與潰瘍復發有關⑤老年人因多病共存，須用多種藥物治療，有些藥物（解熱鎮痛劑、口服降糖藥、糖皮質激素等）可引起潰瘍復發，⑥老年人胃排空延長，易導致胃瀦留，引起胃潰瘍⑦HP感染隨增齡而升高，可能與老年消化性潰瘍的發生及復發有關。
（四）並發疾病多
老年消化性潰瘍伴有其他疾病（高血壓病、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等）者占47％，而青年患者僅占17％。由於長期服用治療這些疾病的藥物，可刺激胃黏膜而導致潰瘍，如糖尿病可誘發胃潰瘍，肝硬化易並發胃潰瘍等。因此，因積極治療這些疾病，否則潰瘍難以癒合。
疾病病因
（一）胃黏膜抗潰瘍能力降低
老年消化性潰瘍老年人胃動脈發生硬化，血流減少，胃黏膜發生萎縮，黏膜和重碳酸鹽分泌減少，胃黏膜上皮更新率降低，從而導致抗潰瘍形成能力下降，有利於消化性潰瘍的發生。
（二）胃激素分泌亢進
老年人常有胃蠕動功能減退，使事物淤積刺激幽門管，導致胃激素分泌亢進，胃液酸度增加，促使潰瘍形成。
（三） 肺功能減退
老年人常有肺部疾病，肺功能減退，一方法因缺氧導致胃壁血管收縮，使胃黏膜抵抗力降低，另一方面因二氧化碳瀦留，促使胃壁細胞的碳酸酐酶活性亢進，胃酸分泌增加，誘發或加速潰瘍形成。
（四）服用多種藥物
老年人常患多種疾病，比青年人須服用更多的藥物，尤其是非甾抗炎藥，可直接刺激胃黏膜的分泌或刺激胃酸分泌，損傷黏膜形成潰瘍。NSAIDs為消化性潰瘍的致病因素之一。而老年人消化性潰瘍與NSAIDs的關係更為密切。其原因有二：一是老年人胃和十二指腸黏膜更易受到NSDIDs損害地由於老年人血清白蛋白水平下降，肝血流量減少和腎小球濾過率降低，使得NSAIDs為易於在體內聚集，增加其毒性。其二是老年人使用NSADIs的人數較多。據估計，西方國家有11％—16％60歲以上的老年人服用NSAIDs，占醫療處方的一半。而且NSAIDs中就非處方用藥，因而實際用藥人數更多。在美國，給65歲以上的病人所開的處方中，9.4％的有止痛藥，另外還有39.6％的非處方用藥，此外NSAIDs還能增加老年人消化性潰瘍併發症的發生率，使老年人消化性潰瘍的死亡率增加2％—4％。因此，老年人使用NSAIDs應特別謹慎，尤其對於那些有潰瘍病症狀或證實有消化性潰瘍的老年人。
（五）幽門螺鏇桿菌（HP）感染
HP與消化性潰瘍的發生關係密切，在本病的發病中有很重要的作用。有資料報導，十二指腸潰瘍患者的HP的檢出率高達85％—100％，胃潰瘍患者的檢出率為60％—75％，有人提出無HP就無潰瘍的觀點。在老年人，HP的感染隨著年齡增長而增加，但就其在老年人消化性潰瘍中的地位仍有待於進一步研究。
病理生理
（一）胃黏膜抗潰瘍能力降低
老年人胃動脈發生硬化，血流減少，胃黏膜發生萎縮，黏膜和重碳酸鹽分泌減少，胃黏膜上皮更新率降低，從而導致抗潰瘍形成能力下降，有利於消化性潰瘍的發生。
（二）胃激素分泌亢進
老年人常有胃蠕動功能減退，使事物淤積刺激幽門管，導致胃激素分泌亢進，胃液酸度增加，促使潰瘍形成。
（三） 肺功能減退
老年人常有肺部疾病，肺功能減退，一方法因缺氧導致胃壁血管收縮，使胃黏膜抵抗力降低，另一方面因二氧化碳瀦留，促使胃壁細胞的碳酸酐酶活性亢進，胃酸分泌增加，誘發或加速潰瘍形成。
（四）服用多種藥物
老年人常患多種疾病，比青年人須服用更多的藥物，尤其是非甾抗炎藥，可直接刺激胃黏膜的分泌或刺激胃酸分泌，損傷黏膜形成潰瘍。NSAIDs為消化性潰瘍的致病因素之一。而老年人消化性潰瘍與NSAIDs的關係更為密切。其原因有二：一是老年人胃和十二指腸黏膜更易受到NSDIDs損害地由於老年人血清白蛋白水平下降，肝血流量減少和腎小球濾過率降低，使得NSAIDs為易於在體內聚集，增加其毒性。其二是老年人使用NSADIs的人數較多。據估計，西方國家有11％—16％60歲以上的老年人服用NSAIDs，占醫療處方的一半。而且NSAIDs中就非處方用藥，因而實際用藥人數更多。在美國，給65歲以上的病人所開的處方中，9.4％的有止痛藥，另外還有39.6％的非處方用藥，此外NSAIDs還能增加老年人消化性潰瘍併發症的發生率，使老年人消化性潰瘍的死亡率增加2％—4％。因此，老年人使用NSAIDs應特別謹慎，尤其對於那些有潰瘍病症狀或證實有消化性潰瘍的老年人。
（五）幽門螺鏇桿菌（HP）感染
HP與消化性潰瘍的發生關係密切，在本病的發病中有很重要的作用。有資料報導，十二指腸潰瘍患者的HP的檢出率高達85％—100％，胃潰瘍患者的檢出率為60％—75％，有人提出無HP就無潰瘍的觀點。在老年人，HP的感染隨著年齡增長而增加，但就其在老年人消化性潰瘍中的地位仍有待於進一步研究。
診斷檢查
（一）X線檢查
X線鋇餐胃腸道造影是常用的一種診斷潰瘍病的方法，當前多採用鋇劑和空氣雙重對比造影技術。潰瘍病的X線徵象可分為直接和間接兩種：患者吞服鋇餐後，鋇劑充盈存積於潰瘍的凹陷處，X線檢查時呈現現一致的秘影（即龕影），為直接徵象。由於潰瘍周圍組織的炎症和水腫，以及隨病程發生的纖維組織增生和收縮，則會出現龕影周圍透明帶、局部痙攣和激惹現象，周圍黏膜皺裂向潰瘍集中和十二指腸球部變形等間接徵象。
（二）纖維胃鏡檢查
對於懷疑有消化性潰瘍的老年病人，胃鏡檢查優於X線鋇餐檢查，被公認為是當前診斷潰瘍病最優方法。從內鏡下觀察不僅能明確潰瘍的存在，而且還可以估計潰瘍的大小、潰瘍周圍黏膜炎症的輕重、潰瘍面上有無學滾線路以及可準確地評價藥物治療的效果。此外，還可採取黏膜活檢做病理組織學檢查，排出惡性潰瘍的可能性。 X線鋇餐和胃鏡檢查均證實，老年人近端胃潰瘍較年輕病人常見，反映了老年人較高的胃炎患病率和幽門腺向胃近端遷移，後者的發生率隨年齡增長而增加。巨大潰瘍在老年人並不少見。少數情況下，潰瘍表面覆蓋血液和食物殘渣，胃鏡下可與胃癌混淆十二指腸巨大潰瘍的X線鋇餐徵象可類似正常球部或憩室。穿透性潰瘍可與臨近器官形成瘺道，如胃—結腸瘺，鋇餐檢查時鋇劑從瘺道直接進入結腸或鋇灌腸時鋇劑則從結腸進入胃和十二指腸。
（三）胃酸測定
總的來說，十二指腸潰瘍患者的基礎胃酸排出量和最大胃酸排出量高於正常人，胃潰瘍患者的胃酸排出量則正常或低於正常。但是，老年潰瘍病患者的胃酸排出有很大的個體差異，不能作為確定診斷的標準。
（四）糞潛血試驗
有一部分活動性潰瘍患者的糞潛血試驗可呈陽性反應，當潰瘍癒合後糞潛血消失。糞潛血試驗雖無診斷學意義，如果連續檢測對判斷潰瘍病好轉與否有一定幫助。診斷與鑑別診斷：部分老年人消化性潰瘍病人的症狀較典型，可作出初步診斷。對疑診病人首選X線鋇餐檢查，如發現典型龕影，可確定診斷。如X線鋇餐檢查仍不能明確診斷，或良、惡性潰瘍鑑別有困難時，應行內鏡檢查並做活檢。老年消化性潰瘍須與功能性消化不良、癌性潰瘍、胃泌素瘤鑑別。前二者內鏡結合活組織檢查可體夠明確的鑑別，後者需做胃酸分泌和血清促胃液素測定。老年消化性潰瘍還應與膽囊結石、膽囊炎鑑別，腹部超聲檢查可提供鑑別的證據。當高位潰瘍出現吞咽困難時，應與食管裂孔疝和憩室病鑑別。少數病人出現胸骨後疼痛，心電檢查有助於與心臟病區別。
治療方案
（一）藥物治療
老年消化性潰瘍的藥物治療研究較少，原因之一是老年病人由於伴發疾病的存在，常服用其他藥物而未被納入臨床研究。另一原因是老年病人不能接受多次內鏡檢查或安慰劑治療而退出研究。年齡是否影響抗潰瘍藥物的療效有爭論。一些研究者指出，老年消化性潰瘍病人潰瘍癒合較年輕者慢，而另一些學者則認為，高齡並不影響藥物促進潰瘍癒合。傳統抗潰瘍藥物治療老年人消化性潰瘍仍有效。有研究認為，小劑量抗酸藥也能取得與H2受體拮抗劑同樣的療效。研究表明，年齡本身不是發生不良反應的危險因素。但是，老年人因伴發病較多，應注意H2拮抗劑與其他藥物的相互干擾。例如，第三代H2拮抗劑法莫替丁與硝苯地平合用時能影響心臟的收縮功能，尤其對於充血性心力衰竭者。肝、腎功能不良者應減少H2受體拮抗
老年消化性潰瘍（二）並病症的治療
1、出血
是老年人消化性潰瘍最常見的併發症。老年病人出血量大，易於反覆發作，死亡率達25％是年輕病人的4—10倍。一些研究者認為，胃潰瘍較十二指腸潰瘍更易出血，但死亡率是否更高，則意見不一致。老年病人耐受低血壓的能力差，尤其是使用血管擴張劑者，這些藥物干擾機體對血液丟失的代償反應。老年人消化性潰瘍並發出血需要嚴密監護，應常規給氧，有效補充血容量，止血措施包括藥物、內鏡下止血和手術治療。藥物止血的療效不肯定。內鏡止血療效確切，可減少再出血的發生率和輸血的需要量，降低緊急手術率，特別適於消化性潰瘍並發出血的老年病人。迄今為止，手術是止血和預防再出血最有效的方法，大多數學者主張，60歲以上消化性潰瘍並發出血的病人應早期實施手術治療，以減少手術死亡率。
2、穿孔
居老年人消化性潰瘍併發症的第2位，與年輕病人不同老年人消化性潰瘍穿孔很少自行癒合。須緊急手術治療。手術的方式多為修補術。如病人年齡小於70歲，一般情況較好，偶可施病灶切除治療。據統計，老年人消化性潰瘍並發穿孔緊急手術的死亡率為30％—50％一般不主張保守治療，除非病人一般情況很差，或保守治療病情迅速改善。
3、輸出道梗阻
由輸出道水腫和變形所致，大多數病人的梗阻為器質性，因而內科治療效果差，手術治療不可避免，因系擇期手術，手術死亡率較低。
用藥安全
1、飲食應定時定量，少食多餐；熱能充足，營養平衡，適當控制脂肪攝入量；飲食宜清淡，易消化的食物。
2、忌菸酒、濃茶、濃咖啡、胡椒粉、咖喱粉等；不食油炸、煙燻、醃臘食品。
3、禁食易產氣食品，如生蔥、生蘿蔔等；烹調加工，宜做細制軟，避免過甜、過酸、過鹹。
4、提倡細嚼慢咽的進食方式，有利於增加唾液分泌、中和胃酸；
5、避免精神緊張，促進胃黏膜血循環，有利於潰瘍癒合。
