概述
厭氧菌肺部感染是由厭氧菌引起的氣管支氣管、肺實質、胸膜腔的炎症厭氧菌種類繁多，致病力不盡相同，是引起肺部感染的常見病原菌之一
病因
(一)發病原因
厭氧菌是指無氧或氧化還原電勢低的條件下才能生長繁殖的一類細菌根據對氧的敏感程度廣義的厭氧菌可分為專性厭氧菌微需氧菌和耐氧菌習慣上厭氧菌是指專性厭氧菌即必須在大幅度降低氧分壓的條件下才能生長可分為兼性厭氧菌微需氧菌和專性厭氧菌臨床上所謂的厭氧菌肺炎主要指專性厭氧菌所致的肺部感染專性厭氧菌只能在無氧或低於正常大氣氧分壓的條件下才能生存或生長進一步可分為極端厭氧菌中度厭氧菌和耐氧厭氧菌
1.極端厭氧菌這類厭氧菌對氧極端敏感在0.5%的氧濃度下或在空氣中暴露不到10min即死亡因在臨床實驗室極難分離到目前尚不知其致病情況
2.中度厭氧菌這類厭氧菌能在2%～8%氧濃度中生長在空氣中暴露60～90min還能夠分離出來導致肺部感染的常見厭氧菌如脆弱擬桿菌產氣莢膜梭菌等均屬此類為臨床最常見的一類厭氧菌
3.耐氧厭氧菌這類厭氧菌在無氧條件下生長最好而在有氧條件下生長較差第2梭菌和溶組織梭菌即屬此類
其中肺部感染的常見厭氧菌有：
(1)革蘭陰性厭氧桿菌：為肺部厭氧菌感染的常見菌文獻報導在吸入性肺炎壞死性肺炎肺膿腫和膿胸分離到革蘭陰性厭氧桿菌分別約占53.67%56.45%50.87%和39.29%其中擬桿菌屬占第1位其次為梭桿菌屬
①擬桿菌屬：為革蘭陰性無芽孢桿菌少數菌株有莢膜或鞭毛專性厭氧能利用糖和蛋白質的中間代謝產物模式菌為脆弱擬桿菌菌體形態為短桿狀染色不勻中間染色淺或不著色使菌體呈空泡狀兩端圓而濃染在固體培養基上不規則表現長短不一在培養條件稍有改變如厭氧條件不足營養不良或酸性產物堆積時菌體出現多形態性引起肺部感染的擬桿菌以脆弱擬桿菌和產黑色素擬桿菌最多見
②梭桿菌屬：可能為革蘭陰性無芽孢桿菌專性厭氧無鞭毛能利用糖和蛋白腖模式菌種為核梭桿菌該菌中間膨大兩端尖菌體內有革蘭陽性顆粒長短不等形態較規則菌體呈雙尖端對尖端引起肺部感染的梭桿菌屬以核梭桿菌和壞死梭桿菌多見
(2)革蘭陽性厭氧球菌：革蘭陽性厭氧球菌在肺部感染中僅次於革蘭陰性厭氧桿菌文獻報導在上述肺部感染中均約占1/4～1/3其中以消化鏈球菌屬和消化球菌屬為常見
①消化鏈球菌屬：消化鏈球菌菌體較小直徑0.5～0.6µm排列成雙或成鏈形成針尖大小直徑1mm的圓形光滑凸起灰白色不透明不溶血的菌落為肺部感染最常見的革蘭陽性厭氧球菌
②消化球菌屬：消化球菌的菌體圓形直徑0.3～1.3µm排列成雙短鏈或成堆生長緩慢培養2～4天形成小菌落為肺部厭氧菌感染較常見的細菌
(3)革蘭陰性厭氧球菌：革蘭陰性厭氧球菌中的韋榮球菌也是肺部厭氧菌感染的病原菌在肺部厭氧菌感染中約占3.7%該菌菌體較小0.3～0.6µm直徑有時成短鏈在培養初期為革蘭陽性過夜即變為革蘭陰性
(4)革蘭陽性厭氧桿菌：革蘭陽性厭氧桿菌約占肺部感染厭氧菌的1/5其中真桿菌屬丙酸桿菌屬和梭菌屬最為常見
①真桿菌屬：真桿菌屬為革蘭陽性無芽孢桿菌形態規則菌體大小為(0.6～1)µm×(2～4)µm常排列成單雙短鏈革蘭染色陽性菌落小圓而扁半透明灰色不溶血模式菌為黏性真桿菌約占肺部革蘭陽性桿菌感染的1/4
②丙酸桿菌屬：為革蘭陽性無芽孢多形性桿菌直或微彎呈棒狀大小為(0.5～0.8)µm×(1～5)µm染色不均排列呈XYV及柵狀無莢膜無鞭毛.菌落小圓形灰白或其他顏色不透明模式菌為弗勞地丙酸桿菌亦為肺部感染的常見菌
③梭菌屬：菌體中部膨大呈梭形模式菌為酪酸梭菌菌體形態直或微彎長短或寬度不變兩端尖或圓排列呈單雙短鏈或多樣
高齡是發病的重要因素常有口腔衛生不良牙周炎顱腦損傷腦血管疾病癲癇酗酒全身麻醉等誘因病史另外支氣管狹窄支氣管新生物阻塞性肺炎支氣管擴張肺栓塞等基礎疾病也易引發厭氧菌感染
發病機制
厭氧菌進入肺部不一定會導致感染性病變肺部厭氧菌感染也是微生物與機體兩種因素互相較量的結果機體的防禦能力為決定能否發生感染的主要因素而厭氧菌的致病過程在導致感染中發揮重要作用
1.機體的防禦能力降低
(1)全身免疫機能下降：在一些慢性疾病患者如糖尿病肝硬化腎臟疾病的終末階段除易引起普通細菌感染外尚易引起厭氧菌感染腫瘤患者接受放療和化療器官移植及結締組織疾病患者套用抗代謝藥物血液病患者接受類固醇激素治療慢性酒精中毒都可以引起嚴重的免疫機能下降易於導致厭氧菌感染
(2)局部防禦能力障礙：包括局部黏膜的屏障機能減退局部組織的氧化還原電勢降低和吞噬細胞和殺菌系統的活力受損三方面局部黏膜屏障機能減退多見於諸如支氣管擴張支氣管肺癌慢阻肺等肺部疾患其受損不僅有利於厭氧菌入侵而且有利於細菌繁殖和擴散組織氧化還原電勢下降常由局部組織的血管疾病休克水腫外傷手術癌腫和需氧菌生長等所致在正常情況下厭氧菌雖然能進入下呼吸道但由於呼吸道黏膜組織血供正常維持150mV的氧化還原電勢不利於其生長但因上述原因使氧化還原電勢降至150mV以下時厭氧菌就能進入組織生長繁殖吞噬細胞和殺菌系統活力在缺氧缺血酸中毒及細菌代謝物存在的情況下常常降低也有利於厭氧菌的生長和繁殖
2.細菌的致病作用
(1)附著和黏附：為厭氧菌感染過程的第一步不同菌屬的厭氧菌憑藉自身的某些特殊結構通過不同的機制附著於靶細胞表面如脆弱擬桿菌主要利用菌毛和芽孢附於黏膜上皮細胞核梭桿菌經植物血凝素介導的機制通過精氨酸附著於含有半乳糖的靶細胞受體上齒齦丙酸桿菌等利用蛋白酶水解免疫球蛋白和補體減少細菌表面受體受免疫球蛋白和補體成分的阻斷
(2)侵入組織：倘若黏膜上皮結構完整除壞死梭桿菌外大多數厭氧菌不能直接侵入組織但在黏膜完整性受損的情況下附在靶細胞的厭氧菌依靠自身產生的蛋白酶磷脂酶C溶解黏膜上皮細胞進入組織
(3)生長繁殖：細菌進入組織後能否在局部形成感染灶取決於局部代謝細菌營養以及細菌抵抗宿主的防禦能力若組織因缺血缺氧造成碳水化合物降解和蛋白酶激活及釋放胺基酸增加一方面使組織局部pH和氧化還原電勢降低另一方面為厭氧菌提供了豐富的營養物質促進其在局部生長和繁殖此外進入組織的細菌還可產生許多物質抵抗宿主的防禦機制如脆弱擬桿菌除產生芽孢保護自身不被吞噬細胞吞噬外還可產生一些可溶性物質如琥珀酸及其他短鏈脂肪酸抑制多形核白細胞和巨噬細胞對細菌的趨化吞噬和殺滅許多厭氧菌還可產生一些物質抑制和破壞宿主的體液免疫如脆弱擬桿菌脂多糖能減弱補體的調理作用產黑色素擬桿菌產生的蛋白水解酶降解補體和免疫球蛋白等
(4)組織損傷：厭氧菌在感染過程中產生毒素酶類和可溶住物質除在各個階段發揮作用外還可直接損傷組織和細胞的結構如產氣莢膜梭菌產生的甲型毒素能溶解紅細胞和組織細胞引起溶血和組織壞死擬桿菌屬產生的肝素酶分解肝素促進凝血並發血栓性靜脈炎可能產黑色素擬桿菌產生膠原酶破壞結締組織擬桿菌產生透明質酸酶神經氨酸酶DNA酶等均與致病和感染擴散有關
病理改變：吸入感染的部位最常見的為右肺上葉後段其次為兩下葉背段常常為單發性左肺上葉後段較少累及可能與支氣管的解剖結構與體位有關血行播散所致者為多發性無一定分布以兩下肺邊緣多見早期為多發的小病變而後逐漸融合直接擴散所致者常最先累及與原發病變最鄰近的肺或胸膜如膈下膿腫破潰最先引起膿胸
厭氧菌肺部感染的組織學改變與其他細菌所致的肺炎相似在初起階段若以吸入所致者早期細支氣管阻塞肺泡水腫和炎性細胞浸潤形成支氣管肺炎而以血行播散者細菌栓子栓塞肺小動脈產生血管周圍浸潤和結節狀肺組織小梗死繼而大量炎性細胞浸潤菌栓使局部組織缺血助長厭氧菌感染加重組織壞死發生壞死性肺炎和肺膿腫壞死性肺炎主要表現為大葉性實變和組織壞死其中可形成小於2cm的多發性小空洞壞死區有中性粒細胞浸潤大塊壞死組織脫落時成為肺壞疽若液化的膿液積聚在膿腔內引起壓力增高最後破潰到支氣管內咳出大量膿痰若空氣進入膿腔膿腫內出現液平面肺膿腫時空洞較大常常單個若向周圍組織擴展形成數個膿腔若靠近胸膜可發生局限性纖維蛋白性胸膜炎引起胸膜粘連位於肺臟邊緣的張力性膿腫若破潰到胸膜腔可形成膿氣胸若支氣管引流不暢壞死組織殘留在膿腔內炎症持續存在則轉變為慢性肺膿腫
臨床表現
差異較大少數為急性病程多數為隱匿起病
1.典型表現①吸入性肺炎：均有原發病和誤吸病史起病急驟突然畏寒高熱體溫達39℃以上伴咳嗽咳黏液或黏液膿痰咳惡臭痰雖為厭氧菌感染的特徵但文獻報導本病咳惡臭痰僅占37.8%因此膿痰不臭亦不能排除厭氧菌感染的可能性炎症累及胸膜可引起胸痛隨著病變範圍擴大出現進行性呼吸困難中毒症狀嚴重者可伴有噁心嘔吐腹脹和腹瀉體徵：病變較小者可無異常體徵病變範圍大可有發紺鼻翼扇動和呼吸困難肺部聽診呈濁音或實音聽診呼吸音減低有時可聞及囉音②壞死性肺炎：本病特點是形成許多直徑在2cm以下的膿腫和壞死嚴重者迅速蔓延使肺實質產生大片壞死和脫落甚至形成肺膿腫約75%患者有誤吸病史患者病情較重體溫高達40℃咳嗽劇烈咳痰量多61%患者咳惡臭痰肺膿腫時咳出大量膿臭痰每天可達數百毫升患者有氣急發紺肺部檢查多數聽診呈濁音呼吸音減弱病死率較高慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽咳膿痰反覆咯血常呈貧血消瘦等慢性消耗狀態體檢時可見患側胸部略塌陷叩診呈濁音呼吸音減低血行播散性肺膿腫多先有原發病灶引起的畏寒高熱等全身膿毒血症的症狀經數天至2周后才出現肺部症狀如咳嗽咳痰等通常痰量不多極少咯血體徵大多陰性③膿胸：起病緩慢常於發病1周至幾周后症狀才明顯熱度較高可達40℃熱期較長半數病例體重明顯下降如系肺膿腫繼發咳嗽明顯咳大量膿痰如系膈下膿腫直接蔓延乾咳胸痛明顯膿胸的分泌物為膿性惡臭黏稠形成許多小膿腔較難吸出
2.非典型表現起病隱匿症狀多不典型常無發熱咳嗽咳痰胸痛症狀較常見的症狀有：呼吸頻率增加呼吸急促以及周身不適體重減輕食慾減退倦怠急性意識模糊精神萎靡等全身中毒症狀也可出現基礎疾病的突然惡化或疾病恢復緩慢例如：心衰在治療中復發或加重少數病人以胃腸道症狀較為突出常表現為噁心嘔吐腹痛腹瀉厭食消化不良等與呼吸道症狀伴隨發生體徵：典型實變體徵少半數患者在肺部聽不到囉音1/4患者肺部無異常聽診即使聽到囉音也易與慢支炎心力衰竭相混淆
老年人因厭氧菌所致的肺部感染有如下特徵：①大多具有原發疾病和誘發因素;②病程可呈急性或慢性經過;③痰液和胸腔積液具有惡臭味;④感染病灶帶有壞死傾向;⑤起病隱匿症狀不典型;⑥標本直接塗片可見大量細菌而普通細菌培養卻陰性;⑦併發症多病死率高
厭氧菌感染的診斷依據主要為細菌學檢查在缺乏厭氧培養和其他檢查條件或檢查獲得之前肺部感染髮生在下列情況或伴有下列情況常提示厭氧菌感染或合併厭氧菌感染①有誤吸病史;②長期套用針對需氧菌的抗生素(如氨基甙類)而療效又不顯著者;③在肺癌支氣管擴張溫和的肺梗死以及開放性胸外傷等有組織壞死基礎發生的感染;④伴有或繼發於口腔腹腔和婦科感染;⑤膿毒性血症或多發性遷徙性膿腫;⑥肺膿腫空洞或胸腔中可見液氣平面;⑦痰液或膿液有腐敗性惡臭味或呈黑色在紫外光下呈紅色螢光
下列各點可能為厭氧菌感染的細菌線索：①常規培養陰性的無菌膿液和穿刺液塗片革蘭染色大量形態一致的細菌;②培養物產氣且有腐敗的惡臭;③在硫乙醇酸鈉液體或瓊脂深處的厭氧帶有菌落生長;④在含100µg/ml卡那黴素或新黴素的培養基中能生長;⑤產黑色素擬桿菌的幼小菌落經紫外光照射可有紅色螢光厭氧菌肺部感染的臨床表現不具有鑑別意義的特徵
檢查
1.周圍血象血液白細胞計數和中性粒細胞均顯著增加總數可達(20～30)×109/L;中性粒細胞在80%～90%以上慢性起病者白細胞總數可無明顯改變但有不同程度的貧血
2.纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡行雙套管取樣進行細菌培養還可吸引膿液和病變部位注入抗生素促進支氣管引流和膿腔的癒合並有助於發現基礎病變
3.細菌學檢查
(1)厭氧菌培養：為最可靠的診斷依據由於咳出的痰液受口咽部正常寄居的厭氧菌污染因此要特別注意標本的收集目前常採用以下幾種方法：①經環甲膜穿刺：本法為減少口咽部污染所採取的一項措施在檢出肺部厭氧菌感染時頗有價值但不適用於正在進行的氣管插管患者②經脾肺穿刺：文獻報導該法細菌檢出率達84%③經纖支鏡雙套管法：該法用雙層聚四氟乙烯套管和套管前的聚乙烯乙醇塞頭以防止毛刷污染在纖支鏡直視下將毛刷伸進有病變的氣管段內刷取標本進行培養文獻報導該法敏感性達70%
本避免曝氧為厭氧菌培養另一重要的問題目前選用下列方法轉送標本
①注射器轉送法：該法直接用采標本的注射器轉送各種液性標本特別適用於環甲膜穿刺和經脾肺穿刺等量少的標本方法為用無菌注射器抽取標本後將針頭朝上排出多餘的空氣針頭插入橡皮塞隔絕空氣送至實驗室②無氧小瓶轉送法：適用於注射器轉送法中的一切標本用無菌青黴素小瓶作採樣瓶用鋁蓋密封抽去瓶中空氣充以氮氣連續充抽3次最後充以CO2高壓滅菌備用運送時將標本用無菌注射器注入瓶中即可③大量液體標本轉送法：主要用於膿胸膿液的轉送將液體標本裝滿標本瓶即可驅除瓶中的空氣
常用的厭氧菌培養基有硫乙醇酸鈉溶液碎肉肉湯牛心腦浸出液製劑可製成固體或液體培養基在此培養基上厭氧菌和兼性厭氧菌都能生長如果加入卡那黴素100µg/ml則大多數兼性厭氧菌被抑制而能生長的細菌為專性厭氧菌
經厭氧培養後挑取菌落作塗片染色鏡檢並進一步作生化鑑定即所謂厭氧菌的三級鑑定法厭氧培養失敗的原因為：①標本的採集轉送不妥;②標本未立即接種;③培養時間過短;④標本被正常菌群污染;⑤培養基中氧化還原電勢太高;⑥厭氧條件不夠培養過程中有空氣進入;⑦培養基成分或pH不適合;⑧二氧化碳濃度不恰當
(2)快速診斷——氣相色譜檢測：厭氧菌的特點之一是在其代謝過程中產生多種揮發性或非揮發性的短鏈脂肪酸和醇等產物而厭氧菌各菌屬種所產生的酸醇的種類和數量可有所不同因此可用氣相色譜分析進行厭氧菌鑑定
①早期培養物的氣相色譜分析：標本接種在厭氧液體培養基中經35℃12h培養後取細菌早期培養物的上清液提取後進行氣相色譜分析從研究中發現早期培養物中檢出的丙酸異戊酸戊酸和琥珀酸都與以後厭氧菌的分離有一定相關性其中以丁酸和異戊酸檢出與厭氧菌分離的相關性最好兩者對厭氧菌有診斷意義的數值：丁酸為0.2mmol/L異戊酸為0.1mmol/L以上異戊酸的檢出與脆弱擬桿菌的分離又有明顯的相關性;丁酸的檢出-穹梭菌和梭桿菌的分離也有明顯的相關性
②直接氣相色譜分析：將膿液穿刺液取代上法中的旱期培養物進行氣相分析最大的特點是在收到標本後1h內即可確定是否為厭氧菌感染及早為臨床提供治療的參考
(3)免疫螢光法：直接將臨床標本離心棄上清取表層沉澱物均勻地塗在載玻片上進行螢光抗體染色++以上為螢光染色陽性分為直接免疫螢光法和間接免疫螢光法
①直接免疫螢光法：用此法對16種不同感染類型的140份標本進行直接螢光抗體染色並與細菌培養對照兩者結果比較一致對脆弱擬桿菌的診斷其敏感性為100%特異性為94.5%陽性預計率83.5%陰性預計率為100%
②間接免疫螢光法：用該法對臨床標本中的脆弱擬桿菌產黑色素擬桿菌和核酸桿菌並與細菌培養法比較發現兩者的符合率分別為88.5%89.84%和96%但敏感性僅分別為44.4%76.09%68.75%特異性則達89.59%91.77%和91.20%
(4)免疫酶標組化法：套用本法對產氣莢膜桿菌8種其他梭菌8種兼性厭氧菌和需氧菌重複檢查10次除產氣莢膜桿菌外其餘細菌均為陰性將標本稀釋至每毫升2500個細菌咳出大量膿臭痰每天可達數百毫升即可被檢出每毫升5000個細菌即可獲得穩定的陽性結果因此該法特異性強敏感性高方法簡便快速2～3h即可得結果對早期診斷頗有價值
(5)核酸探針：具有特異性和敏感性高不受樣品放置及曝氧的影響等優點適用於致病性強培養困難生長緩慢的厭氧菌檢測由於從標本中提取DNA樣品的過程複雜費時放射性污染使用期短以及敏感性還不夠高等尚未在臨床廣泛套用近年發展了無放射性危害保存期長和檢測程式簡單的非核素核酸探針技術如生物素核酸探針免疫核糖核酸探針和化學方法探針等
(6)聚合酶鏈反應(PCR)：以厭氧菌的某DNA鏈上的特定序列為模板利用引物合成互補序列經過幾十個循環後把DNA的數量擴增到百萬倍提高了檢測的靈敏度目前國外用PCR檢測的厭氧菌有艱難梭菌齒齦丙酸梭菌和核梭桿菌等
1.吸入性肺炎病變部位大多位於右葉後上方或下葉後方呈現沿肺段均勻分布的大片濃密模糊炎性陰影邊緣不清多單發節段分布也可多發小彈片狀陰影通常位於肺周邊部貼近胸膜類似一般肺炎1～2周后組織壞死形成膿腫發展成壞死性肺炎
2.壞死性肺炎主要表現為在緻密肺段實變陰影中迅速形成空洞直徑<2cm病變不只侵犯一葉肺
3.急性肺膿腫表現在大片濃密的陰影中出現圓形透光區空洞呈圓形內壁光滑其內見液氣平面治療得當實變陰影與空洞逐漸縮小消失或殘留索條影
4.慢性肺膿腫X線差異較大膿腔壁較厚內壁不規則空洞大小形態不一可伴有液平面周邊有纖維索條影並有不同程度的肺葉收縮治癒好轉者有半數繼發支氣管擴張
5.血行播散所致者為在一肺或兩肺邊緣部多發的散在小片狀炎性陰影或邊緣較整齊的球形病灶其中可見膿腔及液平面
6.膿胸的表現依積膿量的多少而有所差異患側胸部出現大片濃密陰影若伴有膿氣胸可見液平面
容易與哪些疾病混淆
厭氧菌所致肺炎肺膿腫及膿胸要與其他細菌所致者相鑑別
併發症
併發症多見大部分與原有的多種基礎疾病有關常見的有：休克敗血症膿毒血症心律失常水電解質紊亂酸鹼失衡呼吸衰竭心力衰竭多器官功能性衰竭等併發症出現後病情重進展快死亡率高
預防
1.三級預防
(1)一級預防：老年人因肺部的衰老和退化局部解剖結構的改變更易患肺炎其中厭氧菌肺炎多以吸入的形式患病屬內源性感染所以對老年人應加強護理①患有腦卒中腦萎縮的老年人長期臥床的病人其生活不能自理吞咽困難飲水反嗆這就要求護理人員在進食時特別小心床頭適當抬高些發現肉眼可見的誤吸時應立即迅速體位引流或吸引清除氣道內的內容物必要時用纖維支氣管鏡去除大氣道的食物殘渣以免阻塞支氣管引發厭氧菌肺炎;②氣溫驟變時應注意保暖預防感冒減少肺炎患病機會;③老年人儘量少飲酒以減少誤咽機會;④積極治療扁桃體炎急腹症如闌尾炎穿孔等化膿性感染以減少肺部厭氧菌感染的發生
(2)二級預防：老年肺炎起病隱匿多不易被發現如患者健康狀況惡化食慾減退厭食倦怠尿失禁急性意識模糊精神萎靡或基礎疾病突然惡化病情恢復緩慢都應注意為肺炎的非典型改變應立即就醫詳細查體做“X”線檢查查痰檢菌以儘早發現肺炎及時用藥治療
(3)三級預防：因厭氧菌性肺炎為非單一細菌感染多為混合感染使用對厭氧菌有效抗生素的同時根據藥敏實驗結果聯合套用其他抗生素病情好轉後無發熱咳嗽咳痰囉音消失的同時觀察X線結果並應於X線陰影基本消散後停藥以減少演化成慢性肺炎的可能性導致肺功能受損
2.危險因素及預防措施老年人患厭氧菌肺炎的危險因素有：吸菸可使氣道防禦機能降低增加患肺炎的機會;口腔衛生不良吞咽困難嗆咳長期臥床昏迷是引發吸入性肺炎的常見原因;咽喉部手術和麻醉是醫源性誘發厭氧菌肺炎的常見原因;急性扁桃體炎化膿性闌尾炎可血行播散至肺部形成厭氧菌感染
干預措施如下：保持口腔衛生加強口腔護理及時治療齲齒牙齦炎扁桃體炎對長期臥床吞咽困難嗆咳的患者應注意觀察防止胃液反流至氣管進食時應小心謹慎擺好體位緩慢進食可多進流質食物必要時可用鼻飼飲食
治療
(一)治療
1.控制感染老年人對藥物的吸收分布代謝和排泄率變化比較大糖尿病患者肌內注射藥物吸收不穩定老年人胃酸缺乏和胃腸功能改變口服藥物吸收不穩定因此對老年肺炎患者主張靜脈給藥50歲以上患者腎功能逐漸減退血清肌酐含量也不足以反映腎功能損害程度衰老吸菸藥物的攝入飲食以及健康等諸因素對老年人藥物代謝都有很大影響老年人由於內臟血流減少使內廓清率高的藥物的清除下降這些因素在選定抗生素之前都應加以考慮抗厭氧菌藥物的選用應依據細菌培養和藥敏測定的結果但由於肺部厭氧菌感染常為混合感染厭氧菌常與兼性厭氧菌或需氧菌同時存在且生長緩慢致病厭氧菌的分離和藥敏試驗常被延緩因此可根據感染髮生分析可能性最大的致病菌選擇抗菌作用強毒性低具有藥動學特點的藥物抗菌療程一般為8～12周直至臨床症狀完全消失X線顯示炎症病變及膿腔完全消散僅殘留條索狀纖維陰影為止
(1)青黴素類：青黴素對厭氧球菌產氣莢膜桿菌等厭氧菌的作用強而對脆弱擬桿菌和少數梭桿菌的作用弱但有人發現在混合肺部感染中即使存在脆弱擬桿菌用青黴素也能治癒可能系其他細菌被消滅後機體防禦機制就能清除脆弱擬桿菌一股情況下青黴素為所有厭氧菌(脆弱擬桿菌除外)感染的首選藥物劑量要大些最大劑量可用2000萬U/d分次靜滴
①羧苄西林(羧苄青黴素)：大劑量時對脆弱擬桿菌的作用較青黴素G為強且血藥濃度較高臨床套用的療效較好一般劑量5～20g/d1～2次/d;嚴重感染時可達20～40g/d
②哌拉西林(氧哌嗪青黴素)：抗菌作用較羧苄西林(羧苄青黴素)強對革蘭陽性厭氧菌和脆弱擬桿菌均有抗菌活性血藥濃度亦較高在輕中度腎功能損害時也無蓄積作用成人每天4～8g嚴重感染可加倍分4次套用
③替卡西林(羧噻酚青黴素)：抗菌作用與羧苄西林(羧苄青黴素)相似但胸腔積液和痰液中濃度較低成人2～4g1～2次/d嚴重感染時可達每天10～20g分2～3次靜滴
④美洛西林(苯咪唑青黴素)：耐β-內醯胺酶對大多數厭氧菌具有抗菌活性對脆弱擬桿菌的作用與氧哌嗪青黴素相似但比羧苄西林(羧苄青黴素)強成人每天12～16g分3～4次靜滴
⑤萘啶青黴素：對大多數厭氧菌具有抗菌活性但脆弱擬桿菌對本品耐藥常用劑量每天1～2g,重症感染可達4g分2～3次肌注或靜滴
⑥阿撲西林：對厭氧球菌和擬桿菌屬具有一定的抗菌作用痰和胸腔積液中的濃度較高對呼吸系統感染的有效率達89.4%每天2～4g分2～4次靜滴或靜注重症時可增至每天8g
⑦侖氨西林：進入體內形成氨苄西林(氨苄青黴素)對消化球菌屬具有較強的抗菌能力吸收後痰液中濃度較高主要用於輕症消化球菌感染250mg/次2～3次/d
(2)頭孢菌素類：頭孢菌素類中第1代頭孢菌素(除頭孢噻啶外)對厭氧菌的抗菌作用均較青黴素G弱故在此不再贅述第2代頭孢菌素對厭氧菌有效的有：
①頭孢西丁：耐β-內醯胺酶對包括消化球菌消化鏈球菌梭狀芽孢桿菌以及擬桿菌在內的大多數厭氧菌均有良好的作用注射給藥後很快在胸腔積液中達到很高濃度國外學者主張以本品作為治療厭氧菌感染的首選藥物成人每天4～10g分3～4次肌注或靜滴
②頭孢米諾：對擬桿菌屬具有較強的活性但痰中濃度低常用量成人每天2g分2次敗血症時可達每天6g分3～4次
③頭孢孟多：對多數厭氧菌有較強的活性對厭氧菌感染臨床有效率和細菌清除率均在90%以上臨床治癒率達89.8%成人每天2～8g最大量可達12g分3～4次肌注或靜滴
第3代頭孢菌素中拉氧頭孢(拉他頭孢)羥羧氧醯胺黴素對脆弱擬桿菌梭狀芽孢桿菌厭氧陽性球菌均有高度殺菌活性靜注1g後血和各種滲出液中濃度高且維持時間持久成人每天1～4g分2次
頭孢曲松(頭孢三嗪)：多數厭氧菌對本品敏感但多數脆弱擬桿菌耐藥肌注或靜注每天1～2g每天用藥1次
頭孢他啶：對厭氧菌活性較差故不用於厭氧菌感染
頭孢哌酮：對厭氧菌有一定作用對擬桿菌活性較哌拉西林為差治療厭氧菌所致的敗血症有效率僅73%成人肌注或靜注用量每天2～8g分2次用
第4代頭孢菌素於20世紀80年代後期開始研究開發並套用於臨床此類產品抗菌譜特別廣對厭氧菌有強大活性對β-內醯胺酶高度穩定目前大多均在試驗中臨床開始套用者有頭孢唑南(cefuzonanm)及頭孢匹羅(cefpirome)及BMr-28142等
(3)氯黴素：目前常用於病原不明的重症厭氧菌感染療效肯定除少數產氣莢膜桿菌外多數厭氧菌對其敏感國外一組報導60株厭氧菌在12.5µg/ml藥敏測試均敏感當其血清濃度為3.1～12.5µg/ml時對100%脆弱擬桿菌有抗菌作用因此有人認為對青黴素耐藥的脆弱擬桿菌氯黴素應為首選但晚近曾有體外測試敏感而臨床治療失敗的少數病例報導
(4)林可黴素和克林黴素(氯林可黴素)：該兩藥特別適用於青黴素G過敏的患者林可黴素對脆弱擬桿菌的抗菌作用強而對梭狀芽孢桿菌作用和梭形桿菌的作用則較弱克林黴素(氯林可黴素)對各種厭氧菌的作用較林可黴素為強97%以上的厭氧菌株對克林黴素(氯林可黴素)3.1µg/ml的濃度敏感口服即能達到該濃度因此對絕大多數厭氧菌感染均有顯著療效但有少量的消化鏈球菌多變梭桿菌和梭菌對之耐藥如能與青黴素G合用可彌補不足用於較嚴重的肺部厭氧菌感染和膿胸成人劑量一般600～900mg每8小時1次
(5)咪唑類：包括甲硝唑和替硝唑等臨床常用的甲硝唑對大多數厭氧菌有效對脆弱擬桿菌有殺菌作用濃度≤8µg/ml時能抑制95%的脆弱擬桿菌和幾乎100%的產黑色素桿菌;≤1µg/ml時抑制全部梭形桿菌≤µg/ml對梭狀芽孢桿菌有抑制作用厭氧球菌對其極為敏感但不能對抗需氧菌和兼性厭氧菌上述血藥濃度在靜注肌注或口服500mg後均能達到因而近年來國內外已將本品套用於重症厭氧菌感染如壞死性肺炎膿胸和敗血症等
替硝唑(甲硝磺醚咪唑)為咪唑類抗菌藥對厭氧菌及陰道滴蟲具有較高的活性對脆弱擬桿菌梭形桿菌及其他擬桿菌的活性較甲硝唑強但對梭狀芽孢桿菌的抗菌活性較後者略遜適用於厭氧菌所致的各種感染用法：口服首劑2g以後每天0.5～1g分2次服靜滴每次800mg1次/d
(6)大環內酯類：包括紅黴素交沙黴素紅黴素和羅沙米星(薔薇黴素)對大多數厭氧球菌均有抑制作用特別是對消化球菌和消化鏈球菌有抗菌活性
①紅黴素：血濃度>0.8µg/ml時40%～50%脆弱擬桿菌梭形桿菌產氣莢膜桿菌和消化球菌均可被抑制該濃度在口服用藥時即可達到靜滴給予常用量血濃度可達3.1µg/ml可抑制90%的脆弱擬桿菌和100%的梭狀芽孢桿菌但近來報導耐藥菌株增多以及靜滴易發生靜脈炎套用受到限制
②交沙黴素：對專性厭氧菌有較強的作用其中對腸球菌的作用明顯優於林可黴素對脆弱擬桿菌的抑菌作用與甲硝唑和林可黴素相仿但對韋容菌作用差梭狀芽孢桿菌及梭形桿菌對本品耐藥口服後痰液濃度高口服：成人每天0.8～1.2g分3～4次口服
③吉他黴素(羅他黴素)：對厭氧球菌的作用較交沙黴素為強口服後吸收吸收痰液和唾液中濃度高几乎不到達羊水和嬰兒血液常用量200mg3次/d
(7)氟喹諾酮類：氟喹諾酮類中的氧氟沙星環丙沙星洛美沙星氟羅沙星(雙氟哌酸)和托氟沙星等對厭氧菌均有抗菌作用
①環丙沙星氧氟沙星(氟嗪酸)：對脆弱擬桿菌療效差但對其他擬桿菌呈中度敏感對消化球菌和消化鏈球菌亦有抗菌活性用量：環丙沙星250mg2次/d口服或100～200mg2次/d靜滴氧氟沙星200mg3次/d
②洛美沙星(羅氟嘛酸)：對厭氧菌的抗菌活性較氧氟沙星(氟嗪酸)環丙沙星(環丙氟哌酸)強2～3倍適用於厭氧菌的急慢性感染常用量：100～200mg2～3次/d口服
③氟羅沙星(雙氟哌酸)：對厭氧菌活性與氯黴素相似具有抗菌活性強之特點多氟啶酸對厭氧菌的抗菌活性比環丙氟哌酸強
(8)亞胺培南(伊米配能)：為新型的非典型β-內醯胺類抗生素對革蘭陽性厭氧菌梭狀芽孢桿菌的活性與克林黴素(氯林可黴素)甲硝唑相仿對脆弱擬桿菌的抗菌活性強於其他抗生素靜滴以後肺臟為濃度最高器官之一痰液濃度次之對包括厭氧菌在內所致的細菌性肺炎肺化膿性疾病慢性呼吸道及化膿性胸膜炎療效顯著常用量：每次1g2次/d靜滴或肌注
在吸入性肺炎階段即開始治療的患者抗感染治療有效3～4天即可顯示效果7～10天退熱治療7～10天后仍持續高熱應行纖維支氣管鏡檢查明確原因和施行引流如仍無效則要考慮其他診斷和採用其他抗生素如發生空洞性損害常需數月才能吸收閉合若空洞直徑大於6cm空洞難以閉合症狀亦常在治療8周后才能消失如發生膿胸即使在有效的引流下亦需平均29天才能退熱
2.抗炎擇優方案院外獲得性感染以厭氧菌為主的炎症首選甲硝唑0.2g每天2次靜滴或替硝唑0.4g2次/d靜滴
混合感染可選用克林黴素(氯林可黴素)0.6g1～2次/d或哌拉西林2.0g3～4次/d靜滴
重症患者可用頭孢西丁2.0g2～4次/d靜滴必要時可加用甲硝唑或替硝唑靜滴為實現更廣譜的涵蓋病原菌可用亞胺培南(伊米配能)0.5g2～4次/d靜滴
3.清除痰液
(1)痰液引流：如患者有具體感染部位可將其患側處於高位引流的支氣管開口在下方拍背咳痰長期臥床的病人應經常翻身側身拍背咳痰有延髓性麻痹的病人可行吸痰治療痰多不能咳出時可行氣管插管或纖支鏡吸痰治療
(2)化痰藥物：可口服氯化銨溴己新乙醯半胱氨酸等藥
(3)支持治療：給予足夠的蛋白質熱量和維生素鼓勵病人多引水並根據病情決定輸液量和種類保持藥比重在1.020為宜一般病人均應給氧若病情嚴重PaCl2<8.0kPa發紺明顯並不斷惡化可考慮氣管插管或氣管切開及機械輔助通氣
(二)預後
肺部厭氧菌感染的預後取決於患者的全身狀況感染類型和治療是否及時老年全身衰竭壞死性肺炎和支氣管阻塞均為預後不良的決定因素一般社區獲得性厭氧菌肺炎的預後是良好的醫院內獲得性厭氧菌肺炎患者因多有基礎病常繼發革蘭陰性菌感染故預後不良病死率可達5%～12%
