疾病概述
幾乎所有間葉源性腫瘤均可在縱隔內見到。間葉組織包括纖維、脂肪、平滑肌、骨骼肌、間皮、滑膜、血管、組織細胞以及原始間葉細胞等（骨、軟骨和淋巴造血系統），它們是一大類在胚胎學上有共同起源的組織的總稱。疾病病因
縱隔間葉源性腫瘤的發病原因雷同於全身軟組織腫瘤，雖然國內外的學者在遺傳學、環境學、免疫病毒學等方面作了不少的工作，但確切病因尚沒有被證實。
1．創傷：最先注意到的是體表的一些腫瘤與創傷的關係，也有少數報導發現手術、燙傷或化學燒傷的瘢痕組織及異物附近組織易發生軟組織腫瘤，潛伏期為2～50年。
2．化學物質：動物實驗證實皮下注射多環碳氫化合物能產生多種肉瘤，但在人體的研究上仍未證實。除銹劑或落葉劑中二氧苯定可進入人體內並積聚在脂肪和其他組織中，不能迅速代謝，有可能誘發軟組織肉瘤，但來自越戰的軍人及當地居民的調查報導無法證實這一點。
3．電離輻射：放療病人在放射野中出現肉瘤，一般有2～25年的潛伏期，最常見的類型是惡性纖維組織細胞瘤和血管肉瘤。
4．良性腫瘤惡變：絕大多數軟組織肉瘤是原發的，而不是由良性腫瘤惡變而來，判斷標準一般來講如一個有多年病史的良性腫瘤轉為生長迅速，且在光鏡下找到肯定的良性病變殘留，才可考慮為惡變。有作者在觀察良性惡變病例中多次發現該腫瘤從一開始就是惡性。
5．病毒因素：曾在實驗動物和人類軟組織肉瘤中分離出C型病毒、白血病病毒、EB病毒，並注意到HIV感染的病人常伴發卡波西肉瘤。
6．免疫因素：淋巴管肉瘤的發生總是同乳腺癌根治術後慢性淋巴水腫有關，長期套用免疫抑制劑，如環孢素可引起軟組織肉瘤。
7．遺傳因素：已知與遺傳有關的軟組織腫瘤包括平滑肌瘤、血管球瘤、黃色瘤等。
8．基因突變：P53突變在散發的軟組織腫瘤中不常見，但已知P53突變Rb基因異常表達的軟組織腫瘤要比沒有突變的侵襲性更強。
發病機制
縱隔軟組織良性腫瘤組織形態大致與起源組織相似，基本上同正常組織，僅是數量或結構排列上略有差別。縱隔惡性軟組織腫瘤形態與正常起源組織相差較大，並且細胞分化程度不同。分化程度高者，常能在腫瘤內找見某些與起源組織相似的形態特點，兩者有時難於鑑別，須藉助免疫組化、電鏡等手段並結合臨床才能鑑別。
早期症狀
縱隔間葉源性腫瘤可存在多年而無症狀，半數以上是由於偶然發現，也可以是在體格檢查時或出現在屍檢報告中。最常見的主訴是胸痛、咳嗽、氣短、吞咽困難、聲嘶、Horner綜合徵、上腔靜脈壓迫症及氣管、心臟受壓等，還有一些非特異性症狀，如發熱、盜汗、全身不適、納差、體重減輕等，這些同腫瘤的位置、大小、性質以及生長方式有關，良性腫瘤較少出現症狀，囊性較實體瘤產生症狀少，膨脹性生長會產生壓迫症狀，浸潤性生長常出現受累臟器的相應症狀。
臨床多見的間葉源性腫瘤有：
1．縱隔脂肪源性腫瘤
分良性及惡性兩大類，良性腫瘤占大多數。其中縱隔內較少見，可發生於縱隔任何部位，大部分位於前縱隔、心緣旁或心膈角。發病原因不明，有人認為起源於縱隔胸膜下或胸壁皮下脂肪組織，也有認為起源於退化的胸腺組織。
（1）縱隔脂肪瘤：是縱隔內較常見的間葉源性腫瘤之一。可發生於任何年齡，成人男性稍多。腫瘤通常包膜完整，多為球形、結節形或不規則形，切面呈淡黃或黃色，油膩狀，常被纖維組織分割成大小不等的小葉狀結構，質地較柔軟，體積通常較大，可伴有出血、壞死、液化、囊性變及骨化。組織學上主要由成熟脂肪組織組成，常延伸入頸部、肋間或椎管內，生長緩慢，偶有惡變。臨床上一般無明顯症狀，如腫瘤體積大可壓迫周圍組織，可產生相應症狀。CT對脂肪性腫瘤診斷有重要價值，在縱隔內有良好的對比度，可見胸骨後上縱隔的圓形腫物，CT值較低，可為-100HU，腫瘤邊緣清晰無外侵。診斷縱隔脂肪瘤應注意在縱隔脂肪瘤中尋找胸腺組織成分，以排除胸腺脂肪瘤的診斷。還應與脂肪過多症鑑別，因腫塊有完整包膜，手術切除不困難，一般預後良好。
（2）縱隔脂肪肉瘤：其病因不明。發生於縱隔者罕見男性稍多於女性，多見於40～60歲，少見於青少年，絕大多數為原發性腫瘤，也有從良性脂肪瘤惡變而來的報導。脂肪肉瘤通常體積較大，呈結節狀或分葉狀，可有菲薄的纖維包膜，分化良好者切面類似脂肪瘤，如伴有纖維組織增生則可見白色條索穿插其間。黏液型脂肪瘤呈膠凍狀。圓形細胞型及多形性呈魚肉樣或腦髓狀，可有出血壞死，鏡下組織形態多樣。化分為分化良好型、黏液型、圓形細胞型及多形性和去分化型5種類型，外加5種腫瘤成分同時存在的混合型。脂肪肉瘤多位於後縱隔。病程較長，術前病程從數周到數年不等，常有明顯胸痛，腫塊巨大可產生壓迫症狀，CT對診斷有重要意義，MRI與CT相比可多層面掃描，在觀察腫瘤擴展範圍上優於CT。局部廣泛切除，包括肉瘤的包膜，放射治療對黏液型脂肪肉瘤有效果，並且黏液越多效果越好。縱隔內脂肪肉瘤預後較表淺者差。手術時只做包膜內切除預後差。脂肪肉瘤5年生存率40%～64%，術後復發率高，有報導達24%，復發病人應爭取再次手術。
2．縱隔纖維組織源性腫瘤
纖維組織腫瘤由纖維細胞、成纖維細胞及膠原纖維所組成。根據分化和成熟程度分為良性及惡性，縱隔纖維原性腫瘤非常罕見，國內上海市胸科醫院至1990年共收治1796例縱隔腫瘤，其中纖維原性腫瘤只有17例，其他僅有散在病例報導。習慣將這類腫瘤分類為纖維瘤病、纖維肉瘤及惡性纖維性組織細胞瘤。
（1）縱隔纖維瘤病：是一種纖維組織增生性疾病，由膠原纖維和成熟纖維細胞組成。病因不明，可能與一些炎症或腫瘤產生的活性物質有關，也可能是一種變態反應和自身免疫性疾病。生物學行為介於良性與惡性之間。大體形態上無明顯邊緣，呈瀰漫性結節性增生和結節狀增生。病人多為中年人，臨床症狀主要因胸腔縱隔內各臟器受到增生的纖維組織包裹和壓迫而引起，可包繞主動脈弓、氣管、支氣管、心臟等，往往因上腔靜脈受阻而被注意，其他尚有胸痛、發熱、吞咽困難、聲嘶、血沉加快等表現。腫瘤不發生轉移，治療應採取完全切除，切除不徹底會局部復發。
（2）縱隔纖維肉瘤：病因不明。在縱隔者罕見，多位於後縱隔。腫瘤多為圓形或橢圓形，體積較大，一般有假包膜，分化良好者切面呈灰白色，質地堅韌，有漩渦狀結構。分化差的切面如魚肉狀，質地柔軟，可見出血壞死。鏡下主要由梭形的成纖維細胞組成，並含有網狀纖維及膠原纖維，部分區域顯示黏液樣變，可見核分裂象，細胞呈現不同程度的異形性，根據細胞數的多少、分化程度、膠原纖維的數量以及核分裂象的多少大致可將其分為3級：即分化較好者屬一級，較差者為二級，最差者為三級，對預後有指導作用。腫瘤生長迅速，局部呈浸潤擴展，少有遠處轉移，發現時一般較大，通常產生症狀，主訴有咳嗽、胸痛、呼吸困難及吞咽困難等。一些大的腫瘤會分泌胰島素樣因子，引起低血糖。胸部X線表現纖維肉瘤和纖維瘤均無特徵性，沒有好發部位，通常輪廓清楚，向縱隔一側突出，沒有鈣化，可並發胸腔積液。因腫塊外侵嚴重，界限不清，完全切除難度較大。根據病變部位設計合適的手術切口，對手術順利進行是很重要的。對此類腫瘤外科手術仍為主要治療方法，放療或化療效果不確定。病人預後差，多數病人在發現腫瘤後數年內死於胸腔內擴散。
（3）縱隔惡性纖維組織細胞瘤：惡性纖維組織細胞瘤是老年人最常見的軟組織肉瘤，只有極少數的病變是原發於縱隔。男女發病無差別。後縱隔多見，其次為中縱隔。通常惡性纖維組織細胞瘤呈浸潤性生長，無包膜，但國內有人統計認為原發於縱隔內的惡性纖維組織細胞瘤有包膜的較多。腫瘤可生長的較大，通常呈結節狀，切面呈灰白色魚肉狀，也可為黃色或黃褐色，較大腫瘤常伴出血壞死和囊性變，如纖維成分多，質地較硬。含較多黏液成分時，呈半透明黏液樣。鏡下組織形態可見其主要成分是成纖維細胞和組織細胞，還可伴有數量不等的單核和多核巨細胞、泡沫細胞以及未分化的原始間葉細胞和各種炎性細胞，其間還存在各種不同形態的過渡細胞。成纖維細胞呈細長或肥胖的梭形，多排列成特殊的席紋狀結構。組織細胞一般呈圓形或多角形，胞質豐富，腫瘤內的核分裂象多少不等，異型明顯者核分裂象多見。早期常無症狀，不易發現，只有當腫瘤生長壓迫周圍臟器或大血管時才出現症狀。胸部X線可提示腫塊的存在，多見於後縱隔，常表現為類圓形或不規整的腫塊，向縱隔一側突出，大小不等，密度一般較均勻，少數密度不均勻，可伴有鈣化。CT能清楚地了解腫塊與周圍組織特別是血管關係，對制定手術方案有幫助，病變較小時，邊緣光整，密度均勻。較大者形態不規則，常伴壞死及鈣化並侵犯鄰近器官組織，診斷一般須藉助病理活檢。首選手術治療，手術原則儘可能完整切除。術前或術後的輔助治療如放療和化療效果尚未得到證實。惡性纖維組織細胞瘤惡性程度較高，局部復發率達40%～55%，轉移率14%～55%，最多見肺轉移。5年生存率36%。
3．孤立性纖維性腫瘤
發生於縱隔者非常罕見，近一半是惡性的，該腫瘤起源於間皮下的未分化間葉細胞，發病與石棉接觸史無關。腫瘤孤立、局限，一般有細蒂和廣基，常有完整包膜，並且表面附有胸膜，超微結構提示腫瘤細胞本質上是成纖維細胞，免疫組化可見波形蛋白陽性，有時角蛋白陰性。多見於成年男性，常有胸痛、咳嗽、呼吸困難和發熱等症狀，可有骨關節病、杵狀指及低血糖的表現。可有轉移，較常見的是肝，也可見淋巴轉移。治療採用外科手術切除，術後輔以放療和化療。良性一般預後良好，很少復發。惡性病人長期生存率很低，容易復發，大多數復發病例生存時間不足5年。
4．縱隔血管源性腫瘤
血管源性腫瘤縱隔內罕見。病例統計認為發病率占縱隔腫瘤的0.5%～1.5%，其10%～30%屬惡性，病因及發病機制不明，可發生於縱隔的任何部位，以前上縱隔居多。
（1）縱隔血管瘤：以海綿狀血管瘤多見，部分為毛細血管瘤，二者占良性血管瘤的90%，靜脈型也有報導。多發於內臟區或椎旁溝，偶爾可擴展到胸壁、頸部及椎管內。瘤可有薄層包膜，多為紫紅色，質軟，不定形態，少數有出血表現，鏡下腫瘤由內襯薄層內皮的擴張的管腔組成，管腔間由纖細的纖維組織分隔，可見灶狀血栓、鈣化，膽固醇性肉芽腫。多見於青壯年，性別差異不大，病人無症狀，症狀的發生與腫瘤大小部位及對周圍組織壓迫或侵犯有關，可以有胸痛、胸悶、咳嗽等症狀。CT有助於血管瘤的診斷，可見縱隔孤立性軟組織腫塊，中等密度，大小不等，邊界清，也可模糊不清，較X線胸片容易顯示靜脈石的存在。治療方面以手術切除為首選。
（2）血管內皮細胞瘤：組織學表現介於良惡性之間，起源於血管內皮細胞。可呈浸潤性生長，並可有區域淋巴結轉移及重要臟器轉移，其中肺和肝是常見的轉移部位，屬低度惡性腫瘤，鏡下異型性不大，核分裂象很少，手術應廣泛切除，有一定的復發率。（3）血管內皮肉瘤：發生於縱隔者非常罕見，病因不明，腫瘤一般無包膜，內有廣泛出血壞死，瘤細胞密集，異型明顯，核分裂象易見，細胞一般都被圍在網狀纖維鞘內，呈實片狀，腔隙不明顯。惡性程度高，疾病進展迅速，呈現浸潤性生長，可有淋巴和肺臟轉移，有時手術中發現已無法切除，病人在術後短期內復發，生存期較短。
（4）血管平滑肌腫瘤：主要位於四肢遠端皮下組織，罕見於縱隔。可發生於任何年齡，縱隔的任何部位，其中前縱隔多見。病理上除具有平滑肌腫瘤的表現，同時又有其本身特點：腫瘤界線清楚，由平滑肌束圍繞厚壁血管呈同心圓排列，其外圍細胞逐漸與壁外平滑肌細胞匯合在一起，無異型性，也無核分裂象，血管壁厚，管腔狹小呈裂隙狀，壁無彈力板及外膜。腫瘤巨大可有壓迫症狀，術前診斷有賴於活檢，首選手術，預後良好。
（5）血管平滑肌肉瘤：發病部位以下腔靜脈、肺動脈常見，病變位於小血管時不易發現原發血管，診斷頗有爭議，須結合腫塊大小，發病部位，有無轉移及鏡下所見有絲分裂數量確定，首選手術治療，手術範圍包括整個腫瘤及其附近的血管和粘連組織，有報導術後復發率達75%，有人曾給予復發病人放療，但未獲成功，化療僅對少數病例有益。
（6）血管外皮細胞腫瘤：起源於血管外皮細胞可有良惡性之分，但病理上難區分，腫瘤可發生於身體任何部位，以下肢、腹膜後和頭頸部位最常見，發生於縱隔罕見。無年齡及性別差異。病程長短不一，從數年至數十年，生長緩慢，血行播散是轉移的主要途徑，以肺和骨常見，大多數病人無症狀，後期由於腫塊巨大或浸潤出現壓迫症狀，其中較為特殊的症狀有低血糖表現，發生原因可能與腫瘤分泌腎素，血液內葡萄糖被大量利用和消耗有關，一旦切除腫瘤，血糖即可恢復正常。診斷有賴於病理確定。MRI和血管造影可顯示腫瘤豐富的血管網，並明確邊界，同時顯示腫瘤飼養動脈及其輻射的分支。術前栓塞療法可減少腫瘤血供，因一般腫瘤界限清楚或有薄層包膜，易於手術切除，術後有復發可能，放療可作為輔助療法，化療的作用不大。
5．縱隔淋巴管源性腫瘤
（1）縱隔淋巴管瘤：淋巴管瘤是畸形而非真性腫瘤。起因淋巴系統與靜脈系統的交通失敗，屬於先天性疾病。也可能繼發於手術、外傷後。占縱隔腫瘤的0.7%～4.5%，以頸部最為常見，發生於縱隔內的較少見，並多為頸部向縱隔的延伸。臨床將淋巴管瘤分為頸型、頸縱隔型、縱隔型。根據異常淋巴管大小，又分為3個類型。
①毛細血管型：由細小的淋巴管構成；
②海綿狀型：由管腔擴張的淋巴管組成，腔內含淋巴液，間質結締組織常增多，並有散在的淋巴細胞及淋巴濾泡，常沿組織間隙生長，不易切除乾淨；
③囊狀淋巴管瘤：此型最多見，
（2）淋巴管肌瘤：全部發生在女性的良性腫瘤，最初稱為淋巴管外皮細胞瘤，其局限性的病變可位於縱隔，常與胸導管及其分支有密切的關係，導致乳糜胸。瀰漫型被稱為淋巴管肌瘤病，可累及肺臟，有些病例發生在結節性硬化綜合徵背景上，提示其在發病機制上的聯繫，發病可能與女性激素有關。有觀點認為系一種錯構瘤。手術效果較好。
6．縱隔肌源性腫瘤
（1）縱隔橫紋肌瘤：此腫瘤可發生於任何部位，甚至是無骨骼肌部位，很少見原發於縱隔，Miller曾經報導1例發生於前縱隔的這種腫瘤，並且推測它是起源於胸腺細胞，國內期刊少有報導，此腫瘤手術預後良好。
（2）縱隔橫紋肌肉瘤：橫紋肌肉瘤由不同分化程度的骨骼肌細胞組成的惡性腫瘤，細胞形態多種多樣。臨床上根據腫瘤細胞分化程度、特殊的組織結構和巨體形態，將其分為胚胎型、梭形細胞型、腺泡型和多形型4種，其中胚胎型最多見。可發生於任何年齡，不同的病理類型的發病年齡有差異，腺泡型多發生於青少年，胚胎型多發生於嬰兒，多形性大多發生於老年人。男性發病較女性多見。縱隔橫紋肌肉瘤常無症狀，甚至由於轉移部位首發症狀，查找原發灶才被發現，腫塊較大時可出現周圍臟器壓迫症狀，因腫瘤惡性程度較高，生長迅速，早期又不易發現，並且發現時即有淋巴道或血道轉移，對於無重要臟器轉移，腫塊又限於縱隔內應儘量手術徹底切除。同時宜結合放療和化療，橫紋肌肉瘤的病理分類可以決定預後，特別是在兒童及青少年明顯，預後最好的類型是葡萄型橫紋肌肉瘤，5年生存率是95%；其次是梭形細胞型橫紋肌肉瘤，為88%；胚胎型66%；腺泡型及多形性較差，為54%～62%。
7．其他少見的間葉源性腫瘤
發生於縱隔的其他間葉性腫瘤還有間葉瘤、腦脊膜瘤、滑膜肉瘤、骨外的成骨肉瘤、軟骨肉瘤等以及炎症性腫塊黃色肉芽腫，後者是淋巴結內非結核性肉芽腫性病變在縱隔內形成的腫塊，胸部X線顯示圓形或分葉狀塊影突入肺內，邊緣光滑。腫塊大者可產生壓迫症狀，因此可予外科手術治療。
因發生於縱隔的間葉源性腫瘤來源各異，症狀少，無特異性，術前診斷有賴於病理支持，當然，結合臨床病史與體格檢查，選擇合適的輔助檢查手段，有利於提高術前診斷準確率。
軟組織肉瘤的分期、分級對其診斷、治療、預後的評價和研究是非常重要的。由於肉瘤少淋巴轉移，經典的TNM分期難以準確描述，且分類過於複雜，難於掌握。許多臨床醫師喜歡簡單一些並對臨床診治有幫助的分類系統，如轉移可能性<15%，均被定為低度惡性之列，相反為高度惡性，此二級系統，使他們更易作出治療的抉擇。但這種方法過於簡單，無法較全面地反應肉瘤形態和生物學行為方面的程度變化，這裡介紹一種ENNEKING分期系統。
病治療
（一）治療手術為首選治療方案，手術途徑及手術技術問題應按縱隔腫瘤的手術原則，爭取徹底切除。對於惡性間葉源性腫瘤有時還須結合放療或化療，但結果往往不盡如人意。
（二）預後
決定縱隔間葉源性腫瘤預後的因素也像發生於其他部位間葉源性腫瘤一樣，有以下幾點：
1．腫瘤的大小：事實上這個因素可以在所有類型的腫瘤研究中見到，不難理解巨大腫瘤較小腫瘤預後差這一事實。
2．局限性腫瘤最重要的因素是腫瘤的分級：美國MSKCC將軟組織肉瘤分為兩級，即低度分化與高度分化，根據這一標準，前瞻性研究2058例軟組織肉瘤預後生存率差異顯著。縱隔肉瘤除脂肪源性外，其餘預後均較差。
3．手術切緣與腫瘤復發呈正相關：但要注意到局部復發對生存期的影響還有爭議，此外，局部復發在遠處轉移形成中意義較小。4．細胞增殖：諸如ki-67和p105屬於增殖標誌物，有人研究認為與預後相關，還有待於進一步探討。
5．DNA倍體：用流量血細胞計數判斷實質性腫瘤病人預後，測定細胞DNA量，估計細胞周期的分布和倍性，有報導二倍體和非整倍體腫瘤的10年生存率，前者顯著大於後者。
檢查化驗
X線胸片診斷價值有限，但可以提供病變在縱隔內的位置、大小、解剖結構有無移位和改變、腫塊的相對密度是囊性還是實體、有無鈣化，是診斷的基礎檢查方法；CT的診斷價值較高，特別是在縱隔內大量脂肪的襯托下能很好地顯示縱隔解剖結構和占位性病變的形態特徵，增強掃描可分辨出腫塊與血管之間的關係；MRI有良好的軟組織解析度和對比解析度，在流空血管的襯托下可清楚顯示縱隔解剖結構，並且無輻射、不需造影、非常清晰、對血管畸形或與血管相關疾病有優勢；穿刺活檢也可獲得術前細胞診斷，但所獲組織少，往往診斷困難。
