經胸結核病灶清除術

為結核手術的一種，適用於胸椎5～11結核（由於胸廓與膈肌的限制，操作困難，宜選用其他術式）；病變超過2個椎體的胸椎結核，或侵犯多數胸椎的邊緣型骨結核；胸椎結核的椎旁膿腫潰入肺葉者。

禁忌症

1.胸椎結核並有心、肺功能不全者。
2.年老體衰或10歲以下的兒童。

術前準備

除參閱肺切除術及結核病灶清除術的一般術前準備外，尚需注意下列事項：
1.術側的選擇　應依據椎旁膿腫、椎體破壞、胸膜粘連及病椎部位等情況決定術側。一般選擇膿腫較大、破壞明顯而胸膜無粘連的一側為術側。但中段胸椎以經右胸進入較為方便，可以不受心臟搏動的影響；胸椎9以下的病灶因右側胸腔受膈肌及肝臟影響，以經左胸進入較為方便。
2.切除肋骨的選擇　根據病椎部位，可切除第5～9肋中的任何一肋骨。胸椎5～9結核應切除與破壞最明顯的椎體相應平面的肋骨。如第6、7、8胸椎結核，破壞以胸椎7最為顯著，宜切除第7肋骨，可直接進入病灶，視野清楚，操作方便；如術中需加作椎管側壁切除時也較簡捷。但胸椎10～11結核宜切除第9肋骨。

麻醉

同肺切除術。

手術步驟

1.體位　側臥位，術側向上，胸廓下墊枕，兩上肢伸向前，放在上肢架上。

切線位置

2.切口、開胸　沿預定切除的肋骨作後外側切口，後側起自骶棘肌外緣，止於腋前線。開胸步驟與開胸術相同。切下的肋骨應妥善保管，以備植骨用。擴開胸腔後，如肋骨後側殘端過長，突出於傷口內，有可能刺傷肺臟或妨礙操作時，應補充切除一段。如有胸膜粘連，可用紗布球或裹以紗布的手指分離至肺葉塌陷、椎旁膿腫完全顯露為止。
3.顯露、清除病灶　開胸後，搖動手術台，使病人背部與地面成60°角。拉開肺葉，顯露病灶。必要時，右側可切斷奇靜脈；左側可以切斷肺下韌帶，以增加顯露 ⑶。
切開膿腫前，套用鹽水紗布保護和隔離周圍組織，以免膿液流出污染胸腔。如膿腫不大、病灶僅局限於兩個椎體者，可順肋骨頭中心方向橫行剪開膿腫壁，以免損傷經肋骨下緣進入膿腫壁的助間血管。如不慎切斷肋間血管，應立即縫扎。如膿腫較大，椎體病變廣泛，可在縫扎肋間血管後，作縱行或T形切開和翻開膿腫壁後即可充分顯露病灶。清除病灶及椎體間植骨步驟同經助骨、橫突切除結核病灶清除術。

手術圖片

如有椎旁膿腫潰入肺葉時，胸膜粘連多較嚴重，分離縱隔胸膜應儘量靠近髒層胸膜，以免誤傷縱隔內血管、神經，甚至分破對側胸膜。待四周完全分離清楚後，再切斷肺葉與病灶間的竇道。一般肺葉內病灶不大，可於搔刮後縫合，或作楔形切除。如肺葉病灶嚴重，可考慮行肺葉或肺段切除術。
如合併截癱或死骨位於椎體後部，可顯露並切除1～2個椎弓根，顯露硬脊膜，保護脊髓，進行前方清除和椎體間植骨矯形，步驟見“椎管側壁切除病灶清除術”。
4.縫合、引流　病灶內置鏈黴素粉1g，分層縫合膿腫壁及壁層胸膜。胸腔內用生理鹽水沖洗，在腋後線最低位的肋間作引流後，按開胸術關胸步驟逐層縫合，關閉胸腔。

術中注意事項

手術圖片

1.經胸病灶清除術的優點是顯露充分，可在直視下進行手術，大血管清晰可見，不致誤傷。但切開膿腫及搔刮膿腫壁的肉芽時，也應嚴格在直視下進行，操作要細緻，以防損傷大血管。
2.左側開胸行下段胸椎病灶清除時，因為心臟處於病灶之前，為了顯露病灶常需牽拉心臟，此時應特別注意，不要猛力牽拉或加壓，以免影響心臟舒縮和心搏出量。
3.經胸病灶清除術顯露直接、充分，病灶清除可較徹底。但必須指出：脊髓損傷並不因此不發生或減少發生。發生脊髓損傷的原因和經肋骨、橫突切除結核病灶清除術的相同，應特別注意防止。

術後處理

同肺葉切除術及頸椎、胸椎結核病灶清除術。肺內病灶同時切除者，胸腔引流管拔除時間比一般病人晚1～2日。

手術時機

同經口腔結核病灶清除術。